В целом араву рекомендуют тем больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Кроме того, араву иногда назначают тем пациентам, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает, что метотрексат помогает пациенту хорошо, а арава – нет). Терапевтический эффект обычно проявляется через 4–6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4–6 месяцев.
Ремикейд, он же инфликсимаб, – новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие лекарства, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. Ремикейд применяют также в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов или при очень высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока очень дорог. Тем не менее, несмотря на высокую цену, он постепенно приобретает все более широкое распространение – в силу того, что действует быстрее многих других базисных препаратов. Однако применять препарат следует с большой осторожностью. Очень часто больные переносят его тяжелее, чем араву или метотрексат, он чаще дает побочные эффекты.
До начала лечения ремикейдом необходимо выявить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто).
Во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности: ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как средство первой помощи при суставных болях чаще всего используются классические НПВП – диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, бутадион и др. НПВП при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения.
Без сомнения, эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью НПВП опять-таки невозможно. Их применяют не для того, чтобы вылечить артрит, а для временного снижения воспаления и боли в суставе. То есть они не могут остановить развитие болезни, а применяются исключительно симптоматически. И когда пациент прекращает их принимать, болезнь постепенно возвращается.
Кортикостероиды (например, преднизолон, метилпреднизолон, медрол) имеют как противовоспалительное, так и иммунорегуляторное свойство. Их можно принимать перорально, внутривенно, внутримышечно или вводить непосредственно в сустав. Кортикостероиды полезны в начале заболевания, как временная дополнительная терапия при ожидании клинического эффекта от базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Кортикостероиды также полезны в качестве дополнительной терапии хронических больных с тяжелой болезнью, которые не очень хорошо реагируют на НПВП и БПВП.
Обычная доза преднизолона составляет 5–10 мг в сутки. Если преднизолон вводится в организм более высокими дозами (15–20 мг/сутки), следует уменьшать дозу на протяжении нескольких недель до минимально эффективной – менее 10 мг в сутки. Привыкание организма к введению кортикостероидов возможно даже при низких дозах. Некоторые пациенты очень чувствительны к ограничению преднизолона, поэтому уменьшать дозу следует медленно, в течение нескольких недель.
Увеличение веса и кушингоидные проявления (увеличение жировых отложений вокруг лица, покраснение щек, развитие «вдовьего горба» на шее) является частой проблемой для многих пациентов. Прочие побочные эффекты преднизолона – увеличение веса, повышение сахара в крови, повышение артериального давления – обусловливают появление и развитие катаракты и асептического некроза костей.
Стероидные препараты могут ускорить остеопороз даже при относительно низкой дозе (например, при дозе преднизолона 10 мг в сутки). Пациенты с остеопорозом и без противопоказаний к низким дозам преднизолона должны пройти костную денситометрию (DEXA-сканирование) для оценки риска переломов. Для предотвращения и/или лечения остеопороза рекомендуется принимать бисфосфонаты, такие как алендронат (фосамакс), ризедронат (актонель), ибандронат (бонвива), в дополнение к достаточному количеству кальция и витамину D.