В некоторых системах учета степени риска предполагается, что состояние женщины должно подвергаться оценке только один раз. В противоположность этому в некоторых системах переоценка осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. Это позволяет включать осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривать степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности.
Учет риска более надежен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Меньшее прогностическое значение формализованных систем учета степени риска при первой беременности отчасти объясняется тем, что многие из показателей, используемых в системе, связаны с характеристикой событий предыдущих беременностей.
Идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда еще могут быть осуществлены необходимые мероприятия по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку. Система, естественно, будет надежнее работать, если она используется в более поздние сроки или есть возможность ее переоценки в процессе беременности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда наиболее точные прогнозы делаются в то время, когда они уже практически не нужны, в то время как потенциально более полезные ранние определения степени риска являются относительно неточными.
Надо признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной. В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10–30 % женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.
Акушерская агрессия
Чаще всего системы прогнозирования перинатального риска упрекают в провоцировании излишней акушерской агрессии. Особенно это касается универсальных шкал перинатального риска. O. J. Knox, создав в 1993 г. собственную шкалу перинатального риска, пришел к выводу, что универсальные системы подсчета потенциально вредны, поскольку могут создавать необоснованное беспокойство для пациентки и ведут к акушерской активности. В «Руководстве по эффективной помощи при беременности и родах», изданном под редакцией E. Enkin в 1995 г., системы перинатального прогноза отнесены к «способам помощи, которые имеют как благоприятное, так и отрицательное воздействие». По мнению авторов, система определения перинатального риска имеет сомнительную пользу для конкретной женщины и новорожденного. Она обеспечивает минимальный уровень ухода, помощи и внимания в учреждениях, где такая помощь была недостаточна, и приводит к потенциальному риску неблагополучного исхода от сомнительного лечения и необоснованных вмешательств при мощной диагностической и лечебной базе.
Авторы не учли два фактора: во-первых, главная цель определения степени перинатального риска – как можно более раннее выявление женщин группы высокого риска для обеспечения их соответствующим наблюдением, а во-вторых, акушерская агрессия – следствие совокупности ряда причин, ни одна из которых никак не связана с определением риска у беременной.
Акушерская агрессия – ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них – результат акушерской агрессии.
Однако эта «излишняя акушерская активность» в последнее время наблюдается вне зависимости от того, к какой группе риска относится данная беременная женщина. В условиях информационного бума, когда возникает большое количество разноречивых теорий, представлений и предложений по тактике ведения беременности и родов, практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе, или, напротив, вредности тех или других положений для матери и плода.
Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Назначают лишние, порой дорогостоящие исследования и анализы, лечение. Стандартный комплекс препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяет патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что не только обходится дорого, но и необоснованно.
Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные «агрессивные» решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно «слишком дорого и сверхинформативно». С целью избавиться от стремления «лечить анализы» с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования влагалищных выделений беременных без жалоб.