В этих условиях система определения степени перинатального риска должна представлять не потенциальную угрозу излишней акушерской агрессии у контингента высокого риска, а напротив, служить защитой от необоснованных вмешательств у женщин с низким перинатальным риском.
В основном все пусковые моменты излишней врачебной активности можно разделить на две группы: исходящие от врача, и воздействующие на врача извне. Выдающийся клиницист R. Hegglin, проводя анализ причин врачебных ошибок, выделил несколько основных моментов, их вызывающих:
• незнание;
• недостаточное обследование (недостаточные возможности, плохая техника, недостаток времени);
• ошибки в суждении (недостаток конструктивного мышления, установка безошибочности своего мнения, предвзятость, самолюбие и тщеславие, нелогичность выводов, нерешительность, стремление ставить «интересные диагнозы», склонность к пессимизму или излишний оптимизм);
• ошибки аппаратуры.
Именно врачебные ошибки (настоящие или мнимые) становятся реальной опасностью для врача, подвергаемого не только юридическому преследованию и санкциям страховых компаний, но и «прессингу» общества.
Помимо личностного фактора основная внешняя причина роста акушерской агрессии – практически полное отсутствие правовой основы, защищающей врачей и пациентов, отсутствие четких указаний, регламентированных приказами МЗСР. Это, с одной стороны, позволяет врачу практически бесконтрольно и безгранично наращивать, зачастую безо всяких на то оснований, лечебную и диагностическую активность в отношении пациентки, а с другой стороны делает его юридически беззащитным в случае неблагополучного медицинского исхода.
Для большинства ситуаций отсутствует четко регламентированный порядок действий врача, но существует множество рекомендаций, иногда прямо противоположных. В современном акушерстве, с одной стороны, довольно живучи ложные и устаревшие теории и заблуждения, с другой стороны, с трудом приживаются прогрессивные нововведения, основанные на данных доказательной медицины. Клинические разборы в лечебных учреждениях проводят по историям течения родов, которые не всегда отражают реальные события, и выводы сводятся к заключениям: «усилить, внимательнее относиться, тщательнее и своевременнее диагностировать».
Еще одним импульсом для нарастания акушерской активности служит ежегодно возрастающая юридическая активность населения, рост числа судебных исков против врачей. Нагнетание ситуации при помощи скандальных материалов средствами массовой информации подстегивает этот процесс. В целом количество судебных исков к врачам возросло за последние 4 года более чем в 5 раз. Большинство из них содержит формулировки: «не сделали вовремя, пропустили, недосмотрели, не назначили лечение», что еще больше укрепляет в мыслях практикующего врача порочный в своей основе тезис: чем больше назначить анализов, препаратов, провести вмешательств, тем меньше шанс попасть под судебное преследование. Такой путь ведет к еще большей частоте акушерских осложнений, необоснованные вмешательства чаще заканчиваются инвалидизацией пациентов, что в конечном итоге приводит к росту жалоб, разборов и судебных исков. Так формируется замкнутый порочный круг. Чтобы разорвать его, необходимо последовательно устранять причины акушерской агрессии, тщательно готовить соответствующую законодательную базу.
Основой для программы действий должен стать комплекс распоряжений МЗСР, четко регламентирующий порядок действий врача в тех или иных ситуациях. Должны быть оговорены показания для медицинских вмешательств, назначения медикаментозной терапии и перечислены состояния, при которых проводить вмешательства нельзя. Лазеек для действия по принципу «что не запрещено – разрешено» должно остаться как можно меньше.
Клиническая рекомендация (протокол ведения больных) – стандарт медицинской помощи – систематически разработанный документ, описывающий действия врача по диагностике, лечению, профилактике, реабилитации и помогающий ему принять правильные решения в конкретных клинических ситуациях.
Разработка стандартов позволит адекватно контролировать эффективность проводимых мероприятий, быстро выявлять погрешности в выполнении протокола и с большой долей достоверности оценивать эффективность мероприятий и осуществлять их коррекцию в случае низкой эффективности.
Одновременно параллельным направлением правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или формальное исполнение законодательства для всех органов здравоохранения, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение соответствующей медицинской помощи, а применительно к врачу-гражданину – обеспечение его конституционных прав и профессиональной деятельности, включая страхование ответственности.