2. Способ Гентера. Руки, сжатые в кулаки, располагают в области трубных углов матки и надавливают внутрь и вниз. Редко применяют.
3. Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки. Охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные – на задней. Сжимая матку и надавливая на ее дно вниз и кпереди, выжимают послед.
При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты и выделение последа.
Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Его частота возрастает при наличии предрасполагающих факторов таких, как наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, слабость родовой деятельности, влагалищные оперативные роды. Наиболее частой причиной кровотечений в родах является нарушение свертывающей системы крови.
С целью профилактики кровотечения при нарушении свертывающий системы крови в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.
В настоящее время с профилактической целью применяется внутривенное и, реже, внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери. Среди осложнений при введении этих веществ отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Окситоцин является более бережным препаратом, чем эргометрин. Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение АД. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию.
Применяют также оральные окситотические таблетки, хотя эффект их не очень выражен.
Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов оказалось такой же эффективной как внутривенное применение окситоцина. Способствует отслойке плаценты и раннее пережатие пуповины. При этом плацента наполнена кровью и при сокращении матки легче отслаивается.
При отсутствии признаков отделения плаценты через 10 – 15 минут после рождения ребенка показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологии (инфаркты, гематомы, кисты и т. д.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.
В течении 2-х часов после родов женщина находится в родильном блоке, за ней устанавливается тщательное наблюдение. При этом следует следить за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД и температура тела), высотой дна матки, кровянистыми выделениями из половых путей. Средняя продолжительность родов у первородящих женщин равна 1112 часов, у повторнородящих – 7–8 часов.
Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств:
1. возраста;
2. подготовленности организма женщины к родам;
3. особенностей костного таза и мягких тканей родовых путей;
4.размеров плода;
5. характера предлежащей части и особенности ее вставления;
6. интенсивности изгоняющих сил.
Лекция 5. Тазовые предлежания плода
Тазовое предлежания плода – понятие обобщающее, свидетельствующее о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец.
Классификация:
1. Ягодичные предлежания (сгибательные):
• чисто ягодичные (неполные);
• смешанные ягодичные (полные).
2. Ножные предлежания (разгибательные):
• полные;
• неполные;
• коленное.
Частота тазовых предлежаний колеблется от 3 до 5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63–69%), реже – смешанное ягодичное (21–27%), ножное (3%), коленное (0,3%). Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное – у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. По мере прогрессирования срока беременности число тазовых предлежаний уменьшается. Так, при сроке беременности 21–24 нед. тазовые предлежания встречаются в 33%, а при доношенной беременности – в 3–5%.
Материнская смертность при тазовом предлежании плода колеблется от 0 до 2% и обусловлена травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечением с последующей инфекцией. Перинатальная смертность при различных методах родоразрешения колеблется от 0,5 до 22,2%.
Роды при тазовых предлежаниях могут протекать нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери.
Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышается в 9 раз.
Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов в головном предлежании.
Повышенная частота преждевременных родов, гипоксии плода вследствие прижатия пуповины, а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для извлечения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. Так, 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы, общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15–16%.
В связи с этим, роды при тазовом предлежании плода относятся к патологическим, а беременные и новорожденные – к группе повышенного риска.
Позиция и вид позиции определяются по спинке плода (так же, как и при головных предлежаниях).
Этиология
Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны, условно выделяют следующие этиологические факторы, способствующие тазовому предлежанию:
1. Материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки и костей таза, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, оперированная матка, многорожавшие).
2. Плодовые факторы (задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейрому- скулярные расстройства, многоплодие, особенности вестибулярного аппарата у плода).
3. Плацентарные факторы (предлежание плаценты, локализация ее в области дна или трубных углов, многоводие или ма- ловодие, короткая пуповина, узлы пуповины).
Диагностика
1. Наружное акушерское исследование по Леопольду (высокое стояние дна матки до конца беременности; при пальпации над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть плода, неспособная к баллотированию; в дне матки прощупывается головка – плотная, округлая, баллотирующая, нередко отклоняющаяся вправо или влево от средней линии живота).
2. Сердцебиение плода наиболее чётко прослушивается выше пупка (или на его уровне) справа или слева.
3. Во время родов наиболее отчётливые данные даёт влагалищное исследование при наличии достаточного открытия шейки матки и отсутствия плодного пузыря (при ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода; можно прощупать паховый сгиб, а при смешанном ягодичном предлежании ещё определяются стопки плода; ножные предлежания распознаются легко).