22. Отсутствие эффекта от родовозбуждения.
23. Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности.
24. Некоторые аномалии развития плода, которые могут создавать механические препятствия в родах (гастрошизис, тератома в области крестца и др.).
Показания к кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:
1. Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки.
2. Ножное предлежание плода.
3. Аномалии родовой деятельности.
4. Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения.
5. Отсутствие продвижения тазового конца плода и его вклинивание (слабость родовой деятельности).
6. Клиническое несоответствие между размерами таза матери и тазового конца плода.
7. Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов.
8. Отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода.
9. Выпадение ножки (ножек) при неполном открытии шейки матки.
10. Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситотиче- скими средствами в течение 5–6 часов при целом плодном пузыре и его отсутствии.
Таким образом, самопроизвольные роды при тазовом пред- лежании оправданы при средней массе тела плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжёлых заболеваний и акушерских осложнений, в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.
Помимо пособий, оказываемых при родах в тазовом предлежании, имеются ещё операции, применяемые при тазовых предлежаниях. Классическое ручное пособие мы оказываем почти при каждом случае тазового предлежания, тогда как при извлечении (экстракции) плода за тазовый конец мы искусственно воспроизводим все четыре этапа родов, то есть, извлекаем плод от пяток до темени и по строгим показаниям под наркозом.
Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).
Показания к операции извлечения плода за тазовый конец:
1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, острая гипоксия плода, выпадение пуповины) и отсутствие условий для операции кесарева сечения.
2. Экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие экстренного родоразрешения через естественные родовые пути (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.).
3. Сразу после операции классического акушерского поворота плода на ножку.
Условия для операции:
1. Полное раскрытие маточного зева.
2. Соответствие размеров плода (головки) и таза роженицы.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Опорожненный мочевой пузырь.
Операция извлечение плода за тазовый конец (за паховый сгиб) (при чистом ягодичном предлежании) состоит из четырех моментов:
1. Извлечение плода за паховый сгиб. Второй палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки, извлечение производят крючкообразно согнутым пальцем. Тазовый конец захватываем так, что большие пальцы кладут на ягодицы сзади, один палец спереди в паховый сгиб, три на бедро. Извлечением плода до пупочного кольца заканчивается первый момент операции. Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.
2. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопатки, этот момент операции выделяется тем, что к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до нижнего угла лопатки; со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход малого таза, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией (следовательно, дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 минут).
3-й и 4-й моменты – освобождение ручек и головки производится так же, как при классическом ручном пособии при тазовом предлежании.
Операция извлечение плода за ножку (ножки) (при полном или неполном ножном и смешанном ягодичном предлежаниях) легче, чем предыдущая, так как с самого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за неё.
1. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава, извлечение производится книзу, вторая ножка рождается самостоятельно; после рождения ножек и тазового конца плод захватывают так, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца.
2-й, 3-й и 4-й моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец (за паховый сгиб).
Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (крючком, петлей, специальными щипцами) возможно только на мёртвом плоде.
Применение обычных щипцов для извлечения за тазовый конец не применяется в связи с большим процентом неудач и травматизма плода.
Операция – профилактическое низведение ножки – не производится.
Необходимо своевременно выявлять данную патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании – дородовая госпитализация для выработки оптимального плана ведения родов.
Лекция 6. Многоплодная беременность
Многоплодной называется беременность, при которой происходит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами (gemini). Одновременное развитие нескольких плодов – обычное явление у мелких млекопитающих, однако у крупных представителей, равно как и у человека, это является исключением, правда, не столь уж редким, ибо двойни наблюдаются с частотой примерно 1 раз на 80 родов, а по правилу Геллина, на 87 одноплодных родов приходится 1 двойня, на 87 двоен приходится одна тройня и т. д. Иными словами, беременность двойней наблюдается наиболее часто и составляет 1:90; частота трёх близнецов составляет 1:90, четырёх 1:90. На 10 млн. родов встречаются одни сиамские близнецы.
В среднем частота многоплодной беременности составляет 0,4–1,6% и рассчитывается как отношение числа многоплодных родов к общему числу родов. Низкий уровень данного показателя (2–7 на 1000 беременностей) регистрируется в Японии, Тайване, а также в России и Беларуси – 0,74%. Средний уровень (9–20. наблюдается в Африке, Америке, Азии и Океании. Высокий уровень (более 20. определяется в Нигерии, Зимбабве, Доминиканской республике, на Багамских и Сейшельских островах. Специальные ультразвуковые исследования показывают, что частота многоплодной беременности у человека, возможно, более высокая. Однако в 50% случаев многоплодная беременность не распознаётся в связи с высокой частотой самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности или спонтанным рассасыванием одного из эмбрионов. Известно, что одно из восьми зачатий начинается как двойня; одно из 4 естественных зачатий одним плодом завершается одноплодными родами, а из двоен только 1 зачатие из 50 завершается родами.
Этиология и патогенез
Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Определённое значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя – из двойни. Способность производить несколько плодов одновременно наследственная и передаётся не только женскому, но и мужскому потомству. То, что при многоплодной беременности наследственность с материнской стороны играет большую роль, давно известно, и данному факту почти всегда можно получить подтверждение, если осведомляться об этом у матерей. Менее знакомо и труднее объяснить, но достоверно установлено, что и с отцовской стороны может существовать наследственная предрасположенность к многоплодию. Как обнаружил Gaehlert при обработке генеалогических таблиц, которые дают возможность проследить плодовитость отдельных фамилий на несколько поколений назад, данный признак даже усиливается с течением времени, и в особенности это заметно, когда оба супруга происходят из предрасположенной фамилии. Unicum своего рода представляет случай, опубликованный H. X. Boer в 1808 году, "удивительной плодовитости одной бедной женщины в Вене", которая имела 11 только многоплодных родов, а именно, 3 раза двойни, 6 раз тройни и 2 раза четверни, в общей сложности, следовательно, произвела на свет 32! Муж был один из близнецов, а жена одна из четверни. Подобного рода «казусы» можно найти и в русскоязычной литературе.