Определённое значение придают возрасту и количеству родов у женщины: вероятность многоплодной беременности повышается с увеличением возраста и количества родов, поскольку усиливается продукция гонадотропинов. Многоплодной нередко бывает беременность после стимуляции овуляции. Кроме того, известно, что после приёма оральных контрацептивов в течение длительного времени (более 6 месяцев) и зачатия в пределах одного месяца после их отмены, вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает вдвое.
Имеется рост многоплодной беременности в связи с использованием современных репродуктивных технологий, так как спонтанный уровень возникновения двоен стабилен. К тому же имеет значение то, что женщины в современном обществе откладывают рождение детей на возраст 30–40 лет, что само по себе является фактором возникновения многоплодия. В Великобритании 50% детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), происходят из многоплодной беременности. В США 32% родов после ЭКО – двойни, 7% – тройни.
Многоплодная беременность находится как бы на границе нормального и патологического акушерства, но с учетом того, что перинатальная смертность в 3–7 раз выше, чем при одноплодной беременности, а материнская – в 2–4 раза выше, ее следует трактовать как патологическое состояние.
Существует два вида беременности двойнями – двуяйцевые и однояйцевые двойни.
Происхождение двуяйцевых близнецов может быть обусловлено:
1. одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника;
2. одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках;
3. овуляцией и оплодотворением 2-х и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле.
Такие двойни являются бихориальными и биамниотически- ми, т. е. каждый плод имеет собственную амниотическую оболочку и отдельную плаценту, которые располагаются на разных стенках матки или рядом друг с другом. Следует указать на особые случаи зарождения двуяйцевых близнецов. Не исключено, что две яйцеклетки могут быть оплодотворены сперматозоидами разных половых партнёров, если половые сношения с двумя мужчинами последовали одно за другим через короткое время. Если такой феномен наблюдался в экспериментах на животных, то у людей подобные варианты не описаны, хотя теоретически возможны. Уже древние римляне знали: pater semper incertus – отец всегда сомнителен!
Предположение, что возможно также оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности, следует отвергнуть, так как созревание фолликула и овуляция на фоне текущей беременности невозможна из-за высокого уровня прогестерона.
При двуяйцевой двойне каждое из плодных яиц образует свою водную и свою ворсинчатую оболочку, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются разделёнными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделёнными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми.
Происхождение однояйцевых близнецов может быть обусловлено разделением на две части эмбриона в стадии дробления, вследствие чего из каждой части образуется зародыш.
Если деление зиготы происходит в течение 3–4 дней эмбрионального периода (до формирования морулы), двойня будет дихориальной диамниотической (30% всех монозиготных двоен). В случае деления между 5–8 днём (морула сформирована, клетки хориона дифференцированы), образуется монохориальная диам- ниотическая двойня (70%). Если подобные процессы происходят после 8-го дня эмбрионального развития, образуется монохори- альная моноамниотическая двойня (1–2% всех монозиготных двоен), что влечёт за собой крайне высокий риск перинатальной смертности. При разделении после 13-го дня возникают пороки развития и сращения (так называемые сиамские близнецы). Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга; они составляют треть общего количества двоен.
Диагностика
Диагностика многоплодной беременности представляет определённые трудности, особенно в её ранние сроки. Естественно, чем больше срок беременности, тем точнее диагноз.
Клиническими признаками многоплодной беременности являются:
1. быстрый рост матки и несоответствие её размеров (превышение их) сроку беременности;
2. небольшие размеры предлежащей головки при значительном объёме беременной матки и высоком стоянии её дна;
3. раннее ощущение шевеления плода (с 15–16 недель беременности);
4. определение в матке при пальпации трёх и более крупных частей плода;
5. определение при аускультации двух и более автономных зон сердцебиения плода;
6. прощупывание мелких частей плода в разных отделах матки;
7. определение седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между плодами.
К важным клиническим критериям, позволяющим заподозрить многоплодную беременность, относятся также семейная предрасположенность к рождению близнецов, наступление беременности после приёма средств, стимулирующих зачатие. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при фоно- и электрокардиографии плодов, рентгенологическом исследовании, но в современных условиях они не применяются. Оптимальным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого многоплодие диагностируется в 100% случаев с 6 недель беременности. Ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса и крупных размеров плода. Считается целесообразным его проведение в 9–11, 18–20 и 24–26 недель беременности, что позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и выявить аномалии развития плода, расположение плацент, срок беременности и др.
УЗИ на ранних сроках почти всегда позволяет точно распознать двойню, кардинальным эхопризнаком которой является обнаружение в матке двух или нескольких эмбриональных жидкостных образований (амнионы). Эхографические симптомы и закономерности динамики роста такие же, как и в случае беременности одним плодом. При ультразвуковом исследовании в раннем сроке необходимо визуализировать так называемый X- признак – утолщение амниотической перегородки у основания, что является признаком бихориальности. Кроме того, можно четко визуализировать анэмбрионию одного из плодных яиц.
Осложнения
Типичными осложнениями многоплодной беременности являются:
1. угроза прерывания беременности;
2. железодефицитная анемия;
3. гестоз;
4. задержка внутриутробного развития близнецов и их диссоциированное развитие;
5. фето-фетальный трансфузионный синдром;
6. пороки развития (у одного или обоих плодов);
7. антенатальная гибель одного или обоих плодов.
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащённое мочеиспускание, запор. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей.
Одним из наиболее частых осложнений являются преждевременные роды. Их частота колеблется от 30 до 50%. Основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служат перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток. Чрезмерный рост матки обусловливает раннее раскрытие шейки матки, что создаёт возможность контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища и приводит к развитию амнионита, способствующего преждевременному разрыву плодных оболочек.