Для профилактики слабости родовой деятельности, особенно в период изгнания, необходимо внутривенное капельное введение окситоцина. Одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что в данной ситуации невозможно определить, является двойня однояйцевой или разнояйцевой. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопоте- ри через пуповину первого плода, если она не перевязана. Кроме потери крови вторым плодом через пуповину первого возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10–15 минут после рождения первого ребёнка вскрывают плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и предоставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения.
Третий период родов требует особенного внимания, тщательного наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Следует продолжить внутривенное капельное введение окситоцина или дополнительно ввести утеротоники. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни. В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей.
Особенности беременности после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения): репродуктивные потери после ЭКО составляют 29%, угроза прерывания у этих беременных достигает частоты 80%. После ЭКО чаще наблюдается гипотрофия без диссоциации, ФПН, многоводие, раннее начало гестоза, реже отмечается варикозное расширение вен и железодефицитная анемия (результат адекватной подготовки к беременности). После ЭКО в родах осложнений меньше, но чаще врачи не решаются на проведение родов через естественные родовые пути, учитывая «высокую стоимость» наступившей беременности, а выполняют кесарево сечение.
Материнская смертность при многоплодной беременности в мире примерно в 2–3 раза выше таковой при одноплодной беременности.
Структура материнской смертности:
1. кровотечения;
2. гестоз;
3. сепсис;
4. непрямые причины материнской смертности;
5. эмболия околоплодными водами;
6. тромбоэмболия легочной артерии;
7. осложнения анестезии (остановка сердца, трудности интубации, аспирационный синдром);
8. другие причины.
Имеют значение такие отягощающие моменты, как нерегулярность наблюдения, отсутствие дородовой госпитализации, запоздалая диагностика осложнений, недостаточный объём лечения, необоснованное пролонгирование беременности, недостаточная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, неадекватный выбор стационара для родоразрешения.
Перинатальная смертность при многоплодной беременности значительно выше перинатальной смертности при одноплодии.
Пути снижения перинатальных потерь:
1. плановая профилактическая госпитализация в 18–23 и 3134 недели, поскольку это «критические сроки» для многоплодной беременности по угрозе прерывания беременности, развитию анемии и гестоза;
2. обязательная дородовая госпитализация в 36 недель беременности в стационары, где имеется высококвалифицированная акушерская, неонатальная и анестезиологическая службы;
3. тщательное определение возможности родоразрешения через естественные родовые пути, что возможно у соматически здоровых женщин не старше 28 лет с самостоятельно наступившей многоплодной беременностью, неосложнённым её течением, удовлетворительном состоянии всех плодов и головном предле- жании 1-го плода;
4. роды через естественные родовые пути следует вести под мониторным контролем за состоянием всех плодов и сократительной деятельностью матки, в родах производить профилактику гипоксии плодов, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
5. при стимулированном многоплодии, особенно при 3-х и более плодах, применять метод редукции, оставляя не более 2-х эмбрионов на ранних сроках (6–7 недель).
Лекция 7. Гестоз
Гестоз (поздний токсикоз беременных, поздний гестоз беременных, ОПГ-гестоз, ЕРН-гестоз) – синдром полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающийся во время беременности. Характеризуется классической триадой симптомов, поэтому используется термин ОПГ-гестоз, ОПГ- комплекс, ОПГ-синдром (О-отеки, П-протеинурия, Г-гипер- тензия), или, в иностранной транскрипции, ЕРН-gestosis (E- edema, P-proteinuria, H-hypertension). Однако единая терминология данного синдрома отсутствует.
Частота гестоза составляет 7–10% ко всем беременным в развитых странах и превышает 20% в развивающихся. В структуре причин материнской смертности занимает 2–3 место и составляет 15–25%. Перинатальная смертность колеблется от 15 до 30‰, заболеваемость – от 640 до 780‰, преждевременные роды – 20–30%.
Классификация
Единой общепринятой классификации гестозов в настоящее время нет.
В целом, осложнения в ранние сроки беременности (I триместр) называют токсикозами (рвота беременных (emesis gravidarum), слюнотечение (ptyalismus)), а если симптомы наиболее выражены во II и III триместрах – речь идет о гестозе. Принципиальное отличие между ними – различный характер нарушений: для большинства токсикозов – диспепсические расстройства и нарушение всех видов обмена, а для гестозов – расстройства сосудистой системы и кровотока. Последние выражаются в генерализованном спазме артериальных сосудов на уровне артериол и капилляров, повышением проницаемости и ломкости сосудистой стенки.
Также выделяют редкие формы токсикоза (дермопатия, тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др.).
Согласно классификации (РФ, 2001 г.), гестозы подразделяются:
По степени тяжести:
1. Прегестоз (субклинический гестоз), то есть доклиническая стадия.
2. Водянка беременных.
3. Нефропатия беременных:
• легкой степени;
• средней степени;
• тяжелой степени.
4. Преэклампсия.
5. Эклампсия (частота 0,5%).
По форме развития:
1. Чистые формы (первичные) – при неосложненном соматическом анамнезе.
2. Сочетанные формы (вторичные) – на фоне экстрагени- тальных заболеваний (диэнцефального нейро-обменно- эндокринного синдрома, артериальной гипертензии, заболеваний почек и печени, сахарного диабета, ревматизма, пороков сердца и т. д.). Частота сочетанных гестозов около 70%, возникают в более ранние сроки беременности (24–26 нед.), протекают более тяжело, обычно с преобладанием симптомов основного заболевания, и с менее благоприятным исходом для матери и плода.