• клофелин (клонидин, гемитон) – стимулятор периферических а1 и центральных а2 рецепторов (0,000075, 0,00015 г 2–4 раза в день или 0,01% – 0,5–1 мл внутримышечно 2 раза в день или внутривенно в 10–20 мл физиологического раствора): 7–10 дней и постепенно снижаем дозу, так как возможен феномен «отдачи» (гипертензивные кризы у детей и их последствия на 2–3 день после родов; и у матери также); используются при гипокинетическом типе кровообращения в сочетании с нифедипином (спазмолитики обязательны).
3. Вазодилататоры:
• апрессин (гидралазин) (10–25 мг 3 раза в день): может быть ВЗРП (редко);
• нитропруссид натрия – только в послеродовом периоде, так как вызывает цианидную интоксикацию у плода; хотя может использоваться для управляемой нормотонии;
• нитроглицерин не нашел широкого применения из-за мет- гемоглобинемии и токсичности для плода;
• магния сульфат (см. ниже).
4. Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вызывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):
• верапамил (веракард, изоптин, финоптин) (80 мг 3 раза в день);
• нифедипин (коринфар) (10–20 мг 2 раза в день);
• норвакс (5 мг/сут);
• нормодипин (амлодипин) (2,5–10 мг/сут).
5. Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентар- ный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):
бензогексоний (2,5% – 1–2 мл внутримышечно, внутривенно);
пентамин (5% – 0,1–2 мл внутримышечно, внутривенно);
гигроний;
имехин;
арфанад.
6. Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):
• миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10–14 дней) – используется крайне редко.
7. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:
• диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).
8. Антагонисты серотониновыхрецепторов:
• кетансерин и др. – противопоказаны беременным.
9. Антагонисты ангиотензиновыхрецепторов:
• лозартан – пока не рекомендуют к использованию при беременности.
10. Симпатолитики:
• октадин (гуанетидин) – не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.
11. Резерпин – опасен для плода и новорожденного (угнетает деятельность головного мозга, следовательно, нарушение дыхания, сосания, снижение температуры тела, сонливость; увеличивает высвобождение гистамина, значит, затруднение носового дыхания и повышается отделение желудочного сока).
12. Ингибиторы АПФ:
• энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. – противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии из- за геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.
Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным является сульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелакси- рующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин-ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.
Условия назначения магнезии:
1. диурез не менее 100 мл в течение предыдущих 4 ч;
2. наличие коленного рефлекса;
3. отсутствие нарушений дыхания.
Методика проведения магнезиальной терапии:
1. Первоначально одномоментно внутривенно 2,5–4 г, затем внутривенно капельно 1–3 г/ч (суточная доза 10–12 г).
2. Расчет дозы сульфата магния соответственно САД:
• САД=100–110 мм рт. ст. – скорость введения 1г/ч, 25% – 1020 мл;
• САД=111–120 мм рт. ст. – скорость введения 1,8 г/ч, 25% – 30 мл (7,5 г сухого вещества);
• САД=121–130 мм рт. ст. – скорость введения 2,5 г/ч, 25% – 40 мл (10 г сухого вещества);
• САД›130 мм рт. ст. – скорость введения 3,2 г/ч, 25% – 50 мл (12,5 г сухого вещества).
3. Расчет дозы сульфата магния соответственно массе тела:
• менее 65 кг – 0,01 г/кг/ч;
• 65–75 кг – 0,02 г/кг/ч;
• более 75 кг – 0,02–0,03 г/кг/ч;
• или менее 90 кг – 0,02 г/кг/ч;
• более 90 кг – 0,04 г/кг/ч.
4. Сульфат магния вводится в 300 мл физиологического раствора или в 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно медленно, начиная с 6–10 кап. в мин, увеличивая до 60 кап., а после снижения АД – 16–20 кап. в мин.
Или с помощью шприцевого насоса-дозатора (25% – 20мл сульфата магния):
• САД=100–110 мм рт. ст. – скорость введения 4 мл/ч.
• САД=111–120 мм рт. ст. – скорость введения 5,2 мл/ч.
• САД=121–130 мм рт. ст. – скорость введения 10 мл/ч.
• САД›130 мм рт. ст. – скорость введения 12,8 мл/ч.
При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.
5. Магнезиальная терапия должна проводиться под контролем (каждые 4 часа) за:
• частотой дыхания (не менее 16 в мин);
• почасовым диурезом (не менее 30 мл/ч);
• наличием коленных рефлексов;
• АД;
• концентрацией магния в сыворотке крови.
6. При симптомах передозировки сульфатом магния:
• прекратить инфузию;
• внутривенно 0,05% – 1 мл прозерина и 10% – 10 мл глюко- ната кальция;
• параллельно вдыхание О2;
• при отсутствии эффекта восстановления функции легких – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
7. Побочные эффекты:
• уменьшает частоту сердечных сокращений плода;
• снижает тонус матки;
• повышает чувствительность к миорелаксантам.
Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена
Показания к инфузионной терапии:
1. гестоз независимо от степени тяжести;
2. наличие рецидивов гестоза;
3. преэклампсия, эклампсия;
4. ВЗРП независимо от степени тяжести гестоза.
Инфузионная терапия проводится под контролем:
1. Ht (не должен быть ниже 27–28% и повышаться до 35%);
2. диуреза (не менее 50–35 мл/ч);
3. ЦВД (50–60 мм вод. ст.);
4. осмолярности крови (273+1,7 мосмоль/кгН2О);
5. показателей гемостаза (антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не менее 0,07 ед. в 1мл);
6. АД;
7. содержания белка в крови.
Объем инфузии при легком и среднетяжелом гестозе составляет 400–800 мл, при тяжелом – 1400 мл, при эклампсии – до 2200 мл.
Скорость – 20–40 кап/мин.:
1. свежезамороженная плазма (250–300 мл);
2. альбумин (10%-20% – 100–200 мл ежедневно или 2–3 раза в неделю);
3. реополиглюкин (400 мл);
4. хлосоль;
5. мафусол;
6. неорендекс;
7. 10–20% глюкоза;
8. декстран (500 мл/сут), гемодез (400 мл/сут) – опасны, так как возможен синдром декстрановой почки;
9. коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтили- рованного крахмала (6% и 10% рефортан; 6% стабизол; 3%, 6% и 10% HAES-Sterile), которые способствуют увеличению диуреза, уменьшению отеков, улучшению концентрированной способности почек, снижению и стабилизации АД, коррекции показателей гемостаза.