Объем сердца при беременности может увеличиться на 7080 мл.
В качестве достоверных признаков заболевания сердца у беременных следует рассматривать центральный цианоз, резко выраженное набухание шейных вен, явную отдышку, выраженное увеличение размеров сердца и резкое изменение его конфигурации на рентгенограммах, грубые систолические и диастолические шумы, шум трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстра- систолия, мерцательная аритмия, блокады сердца и др.).
Электрокардиография
Существенных изменений при нормальной беременности на ЭКГ не выявляется. Наиболее характерными являются признаки, обусловленные возникновением гиперкинетического типа кровообращения и смещением сердца в грудной полости. К ним относят сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS; уменьшением угла между осями QRS и Т, снижение сегмента ST; снижение, сглаженность, двух- фазность и инверсия зубца Т в III стандартном и правых грудных отведений; относительно глубокий (но уменьшающийся при задержке дыхания на глубоком вдохе) зубец Q и уплощенный деформированный или отрицательный зубец Р в III стандартном отведении.
В ряде случаев требуется дополнительное обследование, которое выполняется, несмотря на относительные противопоказания (векторкардиография, рентгенологическое исследование, ра- дионуклидные методы исследования, магнитно-резонансная томография, фонокардиография, эхокардиография, реография, пробы с нагрузкой, исследование внешнего дыхания и кислотно- щелочного состояния).
Значение сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью
Сердечно-сосудистые заболевания и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма женщины. Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела (она увеличивается к концу беременности на 10–12 кг), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5–8 литров, 75% из этого количества – внеклеточная вода; содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500–600 ммоль, а калия – приблизительно на 170 ммоль/л, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль (около 20 г) натрия – требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение имеющегося сердечно-сосудистого заболевания.
В некоторых случаях гемодинамические нагрузки могут угрожать инвалидностью или даже смертью беременной с сердечно-сосудистым заболеванием; при ряде пороков сердца возрастает опасность возникновения бактериального эндокардита, особенно серьезная в предродовом и послеродовом периодах. В редких случаях у ранее здоровых женщин после возникшей в родах бактериемии может развиться бактериальный эндокардит. Изменения гемодинамики и иммунологического статуса во время беременности неблагоприятно сказываются на течении заболеваний почек, сопровождающихся артериальной гипертонией. И, наоборот, сердечно-сосудистые болезни также нередко осложняют течение беременности (чаще возникает поздний токсикоз беременных, угрожающий аборт, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды и другие акушерские осложнения) и родов (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности, повышенная кровопотеря и др.), а также неблагоприятно влияют на развитие плода (главным образом, вследствие гипоксемии, но иногда и благодаря генетическим факторам). При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях высока перинатальная детская смертность.
Возникающие при беременности адаптивные гемодинамические сдвиги усугубляют характерные для большинства пороков сердца нарушения гемодинамики, но при митральной и аортальной недостаточности (мало или умеренно выраженной) эти сдвиги оказываются скорее благоприятными, нежели неблагоприятными, а при некоторых пороках сердца одни сдвиги оказывают благоприятное действие, другие – неблагоприятное. При правильном ведении беременных с пороками сердца, как правило, не возникает дисбаланса между нагрузкой на сердце и сердечным резервом (исключая беременных с такими формами пороков, при которых беременность противопоказана), если же такой дисбаланс наступает, то развивается сердечная недостаточность, которая отягощает прогноз как для матери, так и для плода. Поэтому весьма важно хотя бы приблизительно оценивать у каждой беременной с заболеванием сердца сердечный резерв; он зависит от возраста женщины, длительности заболевания сердца и функциональных возможностей сердечной мышцы. Желательно установить функциональные возможности сердца (функциональный класс) еще до беременности, а затем регулярно оценивать их при динамическом наблюдении больной.
Современная диагностика и адекватное лечение позволяют теперь во многих случаях благополучно пройти через беременность и роды женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но есть группы больных, для которых беременность и при оптимальном ведении и лечении представляет большой риск. В свое время А. Selzer (1977. предложил категорийную классификацию риска беременности при заболеваниях сердца, позже ее несколько изменил H. R. Baur (1987). Конечно, она не может быть принята как жесткая схема, ведь сопутствующие заболевания, возраст беременной и другие факторы могут влиять на оценку степени риска.
Значение возникающих при беременности гемодинамических сдвигов при основных заболеваниях сердца и аорты и некоторые рекомендации по ведению, предложенные J. H. McAnulty (1985. и др., представлены в табл. 1.
Беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно разделить на две группы. Первая – это женщины, страдавшие и до беременности приобретенными или врожденными пороками сердца (в том числе пролабированием митрального клапана), гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией, гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертониями различного происхождения, болезнями сосудов.
Таблица 1
Вторая группа – это ранее здоровые женщины, у которых в результате развития беременности впервые возникли преэклампсия или эклампсия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии или другой локализации, расслоение аорты или коронарной артерии, послеродовая кардиомиопатия. У женщин первой группы физиологическая нагрузка, обусловленная беременностью, наслаиваясь на уже имеющиеся, связанные с болезнью сердца, изменения его, может при исчерпании резервов сократимости миокарда привести к развитию сердечной недостаточности. У женщин второй группы сердечная недостаточность во время беременности возникает редко. Исключение составляют лишь случаи заболевания перипортальной кардиомиопатией, возникновение которой неизбежно ведет к развитию сердечной недостаточности.
Функциональное состояние сердца
Для оценки функционального состояния сердечной мышцы при сердечной недостаточности используют классификацию Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко.
Стадия I (латентная) – признаки сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, быстрая утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки.
Стадия IIа – выраженная одышка и тахикардия уже при незначительной физической нагрузке, явления застоя в легких либо в венах большого круга кровообращения (отеки, умеренное увеличение печени, никтурия), исчезающие в покое или при лечении.
Стадия IIб – явления выраженного и стойкого застоя в легких и других органах.
Стадия III (дистрофическая) – необратимые изменения внутренних органов (сердечный цирроз, пневмосклероз и т. д.) с кахексией и асцитом.
В последние годы во многих странах для оценки функциональных возможностей миокарда при заболеваниях сердца обычно применяют классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.
Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. У больного отсутствуют признаки сердечной недостаточности.
Класс II. Болезни сердца, несколько ограничивающие физическую активность. У больных в покое симптомы отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.
Класс III. Болезни сердца, сильно ограничивающие физическую активность. Даже низкая повседневная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.
Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая активность сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой нагрузке.