Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. У больного отсутствуют признаки сердечной недостаточности.
Класс II. Болезни сердца, несколько ограничивающие физическую активность. У больных в покое симптомы отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.
Класс III. Болезни сердца, сильно ограничивающие физическую активность. Даже низкая повседневная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.
Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая активность сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой нагрузке.
У беременных, по их состоянию относящихся к I и II функциональным классам, декомпенсация развивается редко. И хотя менее чем 20% беременных женщин с заболеваниями сердца по своему состоянию относятся к III и IV функциональным классам, материнская смертность в этой группе составляет 85% или более от общей материнской смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Nesbitt R. E. L., Abdul-Karim R. W., 1982]. Это обычно женщины среднего возраста и старше, с длительно текущей болезнью, с периодами декомпенсации в анамнезе, а также больные с тяжелыми формами заболевания сердца, выраженными нарушениями сердечного ритма, рецидивирующим ревматическим или другими воспалительными процессами в миокарде.
Детская смертность при наличии заболевания сердца у матери составляет 3–9%. В неблагоприятных случаях – 10–30%, а при наличии у беременной мерцательной аритмии может достигать 50%. Врожденные дефекты сердца обнаруживаются у 16,1% детей, рожденных матерями с врожденными пороками сердца [Whitemore L. et/ al., 1982].
Женщинам с заболеваниями сердца и сосудов целесообразнее беременеть (при отсутствии противопоказаний) в более молодые годы.
Приобретенные пороки сердца и беременность
При отсутствии недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит не только от нозологической формы заболевания, но и от возраста больной, давности и тяжести течения заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, влияния внешних факторов (климатических, производственных, бытовых), течения беременности (иногда возникновение токсикоза, нефропатии беременных или же экстрагени- тальных и экстракардиальных заболеваний может привести к развитию декомпенсации кровообращения), и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля.
Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной.
Различают 4 степени риска:
1. беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
2. беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) I степени активности ревматизма;
3. беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, II а степени активности ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, II стадией легочной гипертонии;
4. беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревматизма, атрио – или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадией легочной гипертонии.
Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной – при III и IV (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).
Сахарный диабет и беременность
Значимость проблемы сахарного диабета (СД) в акушерстве определяется ростом частоты этого заболевания у женщин во всем мире, высокой перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью, ВПР плода и многими сложностями при ро- доразрешении женщин с СД. Последние десятилетия характеризуются и значительными достижениями в разрешении этой проблемы, которые привели к снижению перинатальной смертности от 30–40% в 50-х годах до 5–10% и менее в последние годы.
Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью, что приводит к непереносимости углеводов и нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. В начале болезни, как правило, имеет место относительная недостаточность инсулина, обусловленная повышенной к нему резистентностью организма при нормальной или даже повышенной продукции гормона. Далее снижается и инкреция инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение резистентности тканей к инсулину и снижение его биосинтеза вызывает нарушение обмена веществ, прежде всего углеводного, понижая проницаемость для глюкозы на различных путях ее превращения (гликолитическом, пентозном, цикле Кребса), способствуя превращению глюкозы-6-фосфата в глюкозу и переходу последней из клеток в межклеточное пространство. Наряду с нарушением углеводного обмена понижается липогенез и повышается липо- лиз, усиливаются катаболические и уменьшаются анаболические процессы белков. Нарушаются водно-электролитный обмен и обмен витаминов.
Метаболические нарушения, обусловленные инсулинрезистентностью тканей и снижением продукции гормона, еще более углубляются с повышением образования антагонистов инсулина – гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона и гормонов периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).
Такие обменные нарушения с учетом особенностей метаболизма у беременных оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности, а последняя – на течение болезни.
Как известно, наиболее характерным проявлением клинически выраженного диабета является наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, значительное уменьшение массы тела. В связи с этим диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. Для определения содержания сахара в крови чаще всего используют методы Хагедорна-Иенсена, Сомоджи-Нельсона, глюкозооксидазный и ортотолуидиновый. При определении концентрации сахара в крови по методу Хагедорна-Йенсена нормальными показателями считаются следующие: натощак не выше 120 мг % (6,6 ммоль/л), после приема пищи не выше 160 мг % (8,8 ммоль/л). При использовании ортотолуидинового, глюкозооксидазного метода или метода Сомоджи-Нельсона суточное содержание сахара в крови составляет 100–140 мг % (5,5–7,7 ммоль/л).
Классификация сахарного диабета вне и во время беременности. В. Г. Баранов (1977. различает три степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкий) относят те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л (140 мг %), удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий.
При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемии необходимо назначить инсулин или перорально препараты, снижающие уровень сахара.
К диабету III степени (тяжелый) относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдаются лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломеру- лосклероз. Обязательным компонентном лечения в этой стадии является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, впервые выявленный во время беременности, так называемый геста- ционный диабет.
В группу лиц с потенциальным диабетом должны быть отнесены: