Индометацин – на курс до 1000 мг:
1. 1-й день – 50 мг 4 раза;
2. 2–3-й день – 50 мг 3 раза;
3. 4–5-й день – 50 мг 2 раза;
4. 6–9-й день – 50 мг на ночь.
Сочетать с элекрофорезом MgSO4 синусоидальным модулированным током и электрорелаксация матки.
Одной из частых причин прерывания беременности во II–III триместрах служит патологическое состояние шейки матки, определяемое термином «недостаточность шейки матки» или «истмико-цервикальная недостаточность», которая наблюдается у 15–42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности. Недостаточность шейки матки структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки. Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% и не концентрируется в мышцы.
На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, количество мышечных волокон возрастает до 30% и, концентрируясь, играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, а книзу – в канал шейки матки. На всем протяжении этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.
В течение менструального цикла истмический отдел шейки матки претерпевает закономерные изменения. В I фазе истмический отдел расширяется. Во II фазе – сужается. Циклические изменения перешейка матки, в зависимости от фазы менструального цикла, свидетельствуют о том, что мускулатура перешейка матки реагирует на изменения уровня половых гормонов в течение менструального цикла.
Причины возникновения ИЦН:
1. повреждение мышечной системы (своего рода сфинктер шейки);
2. изменение пропорционального соотношения между соединительной и мышечной тканью;
3. нарушение нейро-гумаральных воздействий на шейку матки.
Органическая ИЦН возникает в результате повреждения системы, «закрывающей» полость матки:
1. выскабливание полости матки;
2. глубокие разрывы шейки матки после патологических родов;
3. акушерские операции – щипцы, плодоразрушающие.
Функциональная ИЦН. Патогенез сложен и недостаточно изучен:
1. при гипоплазии матки;
2. при генитальном инфантилизме.
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зияния внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении в/маточного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.
Лечение ИЦН лучше производить вне беременности индивидуально, в зависимости от ее причины.
Методы и модификация хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на 3 группы.
1. Механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки.
2. Зашивание наружного зева шейки матки.
3. Сужение шейки матки путем создания мышечной дуб- ликатуры по боковым стенкам матки.
Наиболее оптимальным является I метод. Наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод Макдональда, круговой шов по методу Любимовой, П- образные швы по методу Любимовой и Мамедамявой.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
1. Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
2. Прогрессирующая, по данным клинического обследования, ИЦН: изменение консистенции, укорочение, постепенное увеличение, «зияние» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева. Сроки коррекции с 11 до 27 недель; оптимально в 13–17 недель.
Преждевременные роды
Преждевременные роды являются одной из самых важных проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Актуальность ПР обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60–70% ранней неонатальной смертности и 65–75% детской смертности, мертворождаемость при них наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных.
Перинатальная смертность недоношенных в 33 раза выше, чем при своевременных родах.
Целесообразно разделение ПР на три периода с учетом гестации:
1. ПР в 22–27 недель
2. ПР в 28–33 недели
3. ПР в 34–37 недель
ПР в 22–27 недель (500–1000 гр.) чаще всего обусловлены ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в данной группе женщин, как правило, мало первобеременных.
Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плоды незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Поэтому исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный.
ПР в 28–33 недели (1000–1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременных в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности.
Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удаётся назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2–3 суток. Поэтому исход родов для плода данного срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.
ПР в 34–37 недель (1900–2500 гр.) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелы и не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта.
Лечение угрожающих ПР:
1. Постельный режим.
2. Психотерапия, седативные средства (н-ка пустырника, валерианы, триоксазин 0,3 х 3 раза, нозепам 0,01 х 3 раза, сибазон 0,015 х 2 раза.
3. Спазмолитики: метацин 0,1% – 1,0 в/м, баралгин 2,0 в/м, но-шпа 2,0 в/м 2–4 раза в сутки, папаверина гидрохлорид 2% – 2,0 в/м 2–3 раза.
4. MgSO4 25% – 10,0 + новокаин 0,25% – 0,5 в/м 2–4 раза в сутки.
5. β-миметики.
6. Электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия.
7. Физиотерапия: электрофорез Mg синусоидальными модулированными токами.
Профилактика СДР у плода.
При угрозе ПР неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика СДР у новорожденных. СДР развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант – гестеро- генная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их коллапсу при выдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов наблюдается более быстрое созревание легких.
1. Дексаметазон 4 мг – 2раза в/м 2–3 дня или таблетки 2 мг – 4 раза в первый день; во второй день 2 мг – 3 раза; в третий день 2 мг – 2 раза;
2. преднизолон 60 мг в сутки 2 дня;
3. дексазон 4 мг в 1,0 в/м – 2 раза 2 дня.
Противопоказания для назначения глюкокортикоидов:
1. язвенная болезнь;
2. недостаточность кровообращения 3 ст.;
3. эндокардит;
4. нефрит;