• созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;
• собственно предвестники родов.
3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов). Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз- гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода.Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. -1976–1993 гг.).
4. Роды – процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Процесс физиологических родов включает в себя:
1. развитие автоматической сократительной деятельности;
2. изменение структуры шейки матки;
3. растяжение нижнего сегмента (образование контракцион- ного кольца);
4. раскрытие шейки матки до 10–12 см;
5. продвижение плода;
6. отделение и выделение плода.
Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).
Роды:
1. стремительные до 2 ч.;
2. быстрые до 4 ч.;
3. затяжные – более 12 часов.
Периоды родов:
1. Раскрытие шейки матки (схватки):
• латентная фаза;
• активная фаза;
2. Изгнание плода (схватки+потуги).
3. Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).
Оценка сократительной деятельности матки.
В латентную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере про- грессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.
Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).
В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:
1. Возбудимость – отражает степень синхронизации матки к сокращению.
2. Тонус – длительное общее напряжение матки.
3. Базальный тонус – (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10–12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.
4. Систола схватки – длительность 40–60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.
5. Диастола схватки – период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса – 80–120 с.
6. Амплитуда (сила) сокращения (30–120 мм рт.ст.) – разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.
7. Маточный цикл – время от начала одной схватки до начала следующей = 120–180 с. Количество циклов в родах от 180 до 300.
8. Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. – при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.
9. Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25–30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии.
10. Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от 25–30 до 120 мм рт.ст.
Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2–5 м/сек.
Координированное сокращение матки – это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.
Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).
Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:
1. при поступлении;
2. при отхождении вод;
3. с началом родовой деятельности;
4. при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;
5. перед проведением обезболивания;
6. при появлении кровянистых выделений из родовых путей;
7. при изменении состояния плода;
8. после рождения I плода при двойне;
9.перед проведением оперативного родоразрешения.
Аномалии родовой деятельности
Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр – 062.
1. первичная слабость родовой деятельности:
• отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
• первичная гипотоническая дисфункция матки;
2. вторичная слабость родовой деятельности:
• прекращение схваток в активной фазе родов;
• вторичная гипотоническая дисфункция матки;
3. другие виды слабости родовой деятельности:
• атония матки;
• беспорядочные схватки;
• нерегулярные схватки;
• слабые схватки;
4. стремительные роды;
5. гипертонические, некоординированные и затянувшиеся
• сокращения матки:
• контракционное кольцо;
• дискоординированная родовая деятельность;
• сокращения матки в виде песочных часов;
• гипертоническая дисфункция матки;
• титанические нарушения;
• дистоция матки;
6. затяжные роды.
Причины аномалий родовой деятельности:
1. патология со стороны материнского организма;
2. патология со стороны плода и плаценты;
3. механические препятствия;
4. асинфронная готовность организма матери и плода к родам;
5. ятрогенные факторы;
6. алементарные факторы.
Клинические признаки аномалий родовой деятельности:
1. нарушение основных характеристик схваток и базально- го тонуса;
2. асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;
3. парадоксальная ишурия.
Патогенез аномалий родовой деятельности.
1. эстрогенная недостаточность;
2. уменьшение образования и низкая плотность a и р- адренорецепторов;
3. снижение синтеза и нарушение соотношения простаг- ландинов Е2 и F2a, изменение ритмичности выброса ок- ситоцина;
4. искажение действия главной регулирующей системы – вегетативной, которая координирует родовую деятельность;
5. снижение скорости и взаимодействие процессов в мио- метрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;
6. изменение локализации «водителя ритма»;
7. в конечном итоге – энергетическое истощение матки и всего организма женщины.
Патологический прелиминарный период (ППП) – 10–17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки – фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.
ППП характеризуется следующими признаками:
1. болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24–240 часов;
2. отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;