Второй этап – клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:
1. метрит;
2. параметрит;
3. сальпингоофорит;
4. пельвиоперитонит;
5. метротромбофлебит;
6. тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т. п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.
Третий этап – инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:
1. разлитой перитонит;
2. септический эндотоксиновый шок;
3. анаэробная газовая инфекция;
4. прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап – генерализованная инфекция:
1. сепсис без видимых метастазов;
2. сепсис с метастазами.
Послеродовый мастит
Классификация:
1. серозный;
2. инфильтративный;
3. гнойный:
• инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
• абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
• флегмонозный (гнойно-некротический);
• гангренозный.
Этиология:
1. Streptococcus spp. (haemolyticus)
2. Staphylococcus aureus
3. Proteus spp.
4. E. Coli
5. Micobacterium spp.
6. Klebsiella spp;
7. Bacteroides spp.
8. Peptococci spp.
9. Peptostreptococci spp.
Клиника (стадия серозного мастита): 1–3 дня:
1. Острое начало.
2. Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38–39°С), озноб, головная боль, слабость.
3. Боли в молочной железе.
4. Увеличение молочной железы в размерах.
5. Гиперемия кожи молочной железы.
Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5–10 дней:
1. Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
2. Регионарный лимфаденит.
3. Симптомы общей интоксикации.
Клиника (стадия гнойного мастита):
1. Лихорадка (› 39°С), озноб, потеря аппетита.
2. Изменение конфигурации молочной железы, кожа гипе- ремирована, пальпация резко болезненна.
3. Регионарный лимфаденит.
Редкие формы:
1. Флегмонозный мастит.
2. Гнойно-некротический мастит.
3. Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).
Субклинические формы:
1. Субфебрилитет.
2. Вялая локальная воспалительная реакция.
3. Позднее начало (2–3 неделя после родов).
Диагностика:
1. Жалобы.
2. Анамнез.
3. Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
4. Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионо- грамма, КЩС).
5. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
6. Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).
Лечение:
1. Консервативное:
• антибактериальное;
• дезинтоксикационное;
• десенсибилизирующее;
• иммуностимулирующее.
2. Оперативное:
• дренирование;
• иссечение (с удалением некротических масс).
Принципы антибактериальной терапии:
1. Учет лактации.
2. Монотерапия антибиотиками.
3. Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
4. Карбопинемы.
5. Макролиды.
6. Имидазолы (анаэробная инфекция).
Лечение:
1. Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
2. Антистафилококковый гамма-глобулин.
3. Гипериммунная плазма.
4. Интерферонотерапия.
5. Энзимотерапия.
6. НПВС.
7. Витаминотерапия.
8. Противогистаминные препараты.
9. Физиотерапия.
10. Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).
Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:
1. Серозный (начинающийся).
2. Инфильтративный.
3. Гнойный:
• инфильтративно-гнойный:
§ диффузный
§ узловой;
• абсцедирующий:
§ фурункулез ареолы,
§ абсцесс ареолы,
§ абсцесс в толще железы,
§ абсцесс позади железы (ретромаммарный);
• флегмонозный:
§ гнойно-некротический;
• гангренозный.
Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39°С. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.
При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтра- тивную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5–10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтратив- ную, а затем в гнойную, происходит в течение 4–5 дней.
Для гнойного мастита характерны высокая температура (39°С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемиро- вана, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).
В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).
Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20–25 х103 в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50–60 мм/ч).