Лечение
1. Антибактериальное.
2. Дезинтоксикационное.
3. Десенсибилизирующее.
4. Иммуностимулирующее.
5. Местное (лаваж матки холодными антисептиками).
6. Утеротоническое.
7. Энзимотерапия.
Акушерский перитонит
Этиология
1. Осложнения после кесарева сечения.
2. Обострение воспалительного процесса в придатках матки.
3. Септикопиемия.
4. Длительный безводный промежуток (›12 часов).
5. Хориоамнитонит.
6. Специфический кольпит.
Клиника:
1. «Острый» живот (перитонеальные симптомы).
2. Симптомы общей интоксикации.
3. Явления эндомиометрита.
4. Дизурические расстройства.
5. Диспепсия или парез кишечника.
Диагностика:
1. Жалобы.
2. Анамнез.
3. Гемограмма (БАК, коагулограмма, ионограмма, КЩС).
4. УЗИ органов малого таза.
5. МРТ.
6. Кульдоцентез.
7. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий и перитонеальной жидкости.
8. Гистероскопия (несостоятельность швов).
9. Диагностическая лапароскопия.
Лечение:
1. Консервативное (1–3 суток): монотерапия карбопинема- ми и имидазолами, при отсутствии эффекта.
2. Оперативное (экстирпация матки с трубами, часто ап- пендэктомия).
Сепсис и ССВО (синдром системного воспалительного ответа)
1. Бактериемия (рост бактерий при посеве крови).
2. ССВО.
3. Сепсис.
ССВО:
1. Температура тела › 38 С или ‹ 36 С.
2. ЧСС › 90/мин.
3. ЧДД › 20/мин.
4. Лейкоциты › 12х109/л. или ‹ 4х109/л, или количество незрелых форм › 10%.
Сепсис:
1. Инфекция + 2 критерия ССВО.
2. Варианты течения сепсиса.
3. Тяжелый (сепсис + органная дисфункция).
4. Септический шок (сепсис + рефрактерная гипотензия).
5. Полиорганная недостаточность (дисфункция 2-х органов и более).
Сепсис (диагноз) – клиника:
1. Этиологический метод (ПЦР).
2. Определение компонентов бактерий (липополисахариды, ферменты, дериваты липотейхоевой кислоты).
3. Определение молекул иммунного ответа (интерлейкины, фосфолипаза А2, СРБ, прокальцитонин).
Лечение:
1. Удаление или радикальное дренирование основного очага инфекции (матка, придатки, молочная железа).
2. Антибактериальная терапия.
3. Коррекция иммунитета.
4. Противокандидозные препараты.
5. Дезинтоксикация.
6. Десенсибилизация.
7. Глюкокортикоиды.
8. Ингибиторы протеаз.
9. Инфузионная терапия.
10. Трансфузионная терапия.
11. Экстракорпоральные методы детоксикации.
Сепсис после родов или абортов клинически проявляется в виде септицемии или сеп- тикопиемии. Он может быть молниеносным либо иметь длительное течение.
В последние годы сепсис чаще протекает по типу септико- пиемии. Состояние, которое ранее рассматривали как сепсис с молниеносным течением, в настоящее время трактуется как септический шок [Kitzmiller, 1975].
Клиническая картина септицемии традиционно характеризуется ранним началом на 2–3-и сутки после родов, высокой температурой тела (до 40–41°С), повторным ознобом, быстро нарастающей интоксикацией. Одновременно с повышением температуры отмечаются выраженная тахикардия, тахип- ноэ, цианоз. У больных отмечается гипотония, олигурия, протеинурия. Эти клинические проявления напоминают признаки септического шока. Сближают клиническую картину этих двух состояний выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, уменьшение числа тромбоцитов. Центральное венозное давление у всех больных повышено, на ЭКГ отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца.
Чаще всего септикопиемия развивается как последующий этап септицемии. Следовательно, для возникновения сепсиса с метастазами, как правило, должно пройти время первичного инфицирования (первичного очага), септицемии, а затем наступает септикопиемия. Частично это находит подтверждение в сроках начала заболевания. Чаще всего септикопиемия начинается на 10–17-й день после родов. Температура тела повышается до 40°С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние больных тяжелое, возникают адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У всех больных наблюдаются явления сердечной недостаточности, проявляющиеся в тахикардии (120–130 ударов в минуту), тахипноэ (26–30 дыханий в минуту), глухости сердечных тонов. Артериальное давление у половины больных снижается, гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом (10→16x10 в 1 мкл). У 25% больных количество лейкоцитов колеблется от 3x103 до 5x103 в 1 мкл, т. е. имеет место лейкопения. У всех больных происходит нейтрофильный сдвиг белой крови, СОЭ ускорена до 40–65 мм/ч. У каждых 2 из 3 больных развивается анемия. При повторных гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы и улучшение показателей при ремиссии процесса.
У больных септикопиемией наблюдаются гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга.
Дезинтоксикационная терапия у больных сепсисом призвана способствовать улучшению обменных процессов; особая роль принадлежит восстановлению адекватной тканевой перфузии, улучшению микроциркуляции, которое достигается проведением инфузионной терапии. В качестве инфузионных сред используют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез), растворы глюкозы, электролитов, бикарбонат натрия. Инфузионная терапия должна способствовать восстановлению нарушенного КЩС и электролитного баланса, пополнить недостающий организму больной уровень белка. В связи с этим в процессе инфузи- онной терапии применяют растворы аминокислот, плазмы, периодически периливают свежецитратную донорскую кровь. Ин- фузионную терапию проводят под контролем функции почек. Особенно важно сохранение выделительной функции почек. Интенсивная инфузионная терапия особенно необходима в начале заболевания, когда можно предотвратить прогрессирование болезни и развитие гнойных очагов во внутренних органах.
Лечение:
| Возбудитель | Антибиотики | |
|---|---|---|
| первой очереди | резерва | |
| Staphylococcus пенициллиназонегативные | Бензилпенициллин | Макролиды |
| Линкомицин | ||
| пенициллиназообразующие | Оксациллин | Цефалоспорины |
| Линкомицин | ||
| Фузидин | ||
| метициллинорезистентные | Линкомицин | Ристомицин |
| Фузидин+рифампицин | Гентамицин | |
| Streptococcus haemolyticus | Бензилпенициллин | Тетрациклин |
| Левомицетин | ||
| Линкомицин | ||
| E. coli | Ампициллин | Цефалоспорины |
| Канамицин | Гентамицин | |
| Полимиксин | ||
| Proteus murabilis | Ампициллин | Цефалоспорины |
| Карбенициллин | ||
| Proteus, другие виды | Гентамицин | Карбенициллин |
| Klebsiella | Гентамицин | Левомицетин+стрептомицин |
| Цефалоспорины | ||
| Ps. aeruginosa | Гентамицин+карбенициллин | Полимиксин |