Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке (65–70%) и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.). Оно может выполняться по абсолютным и относительным показаниям. Для подготовки к плановому кесареву сечению осуществляют дородовую госпитализацию женщин, которые относятся к группе риска. Дородовая госпитализация дает возможность тщательно обследовать беременных, оценить состояние плода, провести лечебные мероприятия в процессе предоперационной подготовки, выбрать срок и метод оперативного родораз- решения, определить вид наркоза и состав хирургической бригады и т. д. Применение планового кесарева сечения должно занять доминирующее положение, так как его результаты значительно лучше как для матери, так и для плода.
Кесарево сечение во время родов проводится, преимущественно, в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются кровотечения при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угроза разрыва матки или начавшийся разрыв; тяжелые осложнения гестоза (отслойка сетчатки, острая почечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияние в мозг и др.); некупирующийся отек легких при митральном стенозе и др. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто проводят на фоне неблагоприятного состояния плода, связанного с запоздалым оперативным родоразрешением, поэтому экстренное кесарево сечение следует рассматривать как вмешательство с высоким риском для здоровья матери и плода.
Особую роль в исходе кесарева сечения играет определение противопоказаний и условий для выполнения хирургического вмешательства.
Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются потенциальная или клинически выраженная инфекция, неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода.), также нецелесообразно проводить кесарево сечение при наличии предварительных попыток влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), однако при наличии жизненно важных показаний у матери данные противопоказания утрачивают свое значение.
Одним из основных условий для выполнения кесарева сечения является наличие живого жизнеспособного плода, особенно, если операция проводится в интересах плода. Другое важное условие – определение оптимального времени, то есть такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным или, наоборот, запоздалым вмешательством. Кроме того, необходимо наличие опытного акушера-гинеколога, оборудованной операционной, высококвалифицированных анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Наконец, нужно согласие на операцию роженицы или ее родственников.
В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии. При плановой операции широко применяют эпидуральную анестезию. В исключительных случаях используют местное инфильтрационное обезболивание и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.
При проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 минут, так как более длительная общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния ребенка.
Под кесаревым сечением в акушерстве понимают два вида операций: абдоминальное кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение.
Влагалищное кесарево сечение применяют для прерывания беременности по медицинским показаниям при нежизнеспособном плоде (срок беременности от 91 до 154 дней), а также у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, когда дальнейшее ее сохранение представляет опасность для здоровья и жизни больной.
При абдоминальном кесаревом сечении разрезают все слои передней брюшной стенки (чрезбрюшинное абдоминальное классическое или корпоральное, истмико-корпоральное, малое кесарево сечение) или сохраняют целость брюшины (внебрюшное, экстраперитонеальное). Из множества разновидностей и модификаций кесарева сечения заслуживают внимания корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстраперитонеальное и малое кесарево сечение.
Корпоральное, или классическое, кесарево сечение в настоящее время применяют редко в связи с опасностью возникновения кровотечения, местной и генерализованной инфекции, гинекологических заболеваний, неполноценного заживления разреза на матке, развития спаечного процесса и др. Оно используется в тех случаях, когда доступ к нижнему сегменту матки невозможен или нецелесообразен, а также при выраженном спаечном процессе и варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при наличии неполноценного рубца после предыдущего кор- порального кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; при наличии в шейке или области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла либо выраженных деструктивных (рубцовых) изменений после ушивания свищей; при необходимости последующего удаления матки (рак шейки матки, опухоли матки и ее придатков и др.); при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; несвоевременно выявленном поперечном положении плода; у умирающей женщины при живом плоде; а также в случае, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Кроме того, применение корпо- рального кесарева сечения в интересах матери и плода целесообразно, когда требуется очень быстрое родоразрешение.
В настоящее время во всем мире наиболее часто применяется кесарево сечение в нижнем сегменте матки (более 95%). Преимуществами данного вида операции являются меньшая операционная травма и кровопотеря, так как разрез выполняют в малососудистой зоне и при этом не нарушается архитектоника мио- метрия; более легкое ушивание разреза на матке; лучшее заживление раны с более прочным формированием рубца на маточной стенке; лучшая перитонизация, поскольку кишечник и сальник не прилежат к линии шва, что предупреждает образование спаек; меньшее количество воспалительных осложнений после операции.
Для проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю, реже – продольным разрезом между лоном и пупком. Надлобковый поперечный разрез имеет явные преимущества: рубец после него более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебитов и других осложнений в послеоперационный период. Кроме того, создается достаточная видимость операционного поля, обеспечивающая условия для работы хирурга и бережного извлечения ребенка.
Продольный разрез нижнего сегмента менее целесообразен, чем перешеечное кесарево сечение с поперечным разрезом. В нижнем сегменте матки мышечные волокна располагаются в косом и циркулярном направлении и при продольном разрезе рассекаются. Кроме того, требуется отделение пузырно-маточной складки с низкой отслойкой мочевого пузыря, что может вызвать кровотечение из венозных сплетений и повреждений пузыря при разрезе или надрывах стенки во время извлечения плода. Если хирург проводит небольшую отслойку мочевого пузыря, то разрез переходит с перешейка на тело матки, которое иногда рассекают больше, чем перешеек. Подобная операция по существу является истмико-корпоральным кесаревым сечением. Она имеет лишь некоторые преимущества перед корпоральным кесаревым сечением (лучшая перитонизация), но сохраняет многие ее отрицательные свойства. В настоящее время предпочтение отдается разрезу на матке по методике Л. А. Гусакова, когда рассечение нижнего сегмента проводится в поперечном направлении.
Важным этапом кесарева сечения является бережное извлечение плода из матки, тем более, что примерно в каждом третьем случае операцию проводят в интересах ребенка. При головном предлежании наиболее бережным является прием, когда в полость матки вводят правую руку (II-Упальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди, в результате происходит разгибание и рождение головки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При сложном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипцов, с помощью которой головку выводят в операционную рану. Иногда при затруднении выведения головки хирург вынужден сделать дополнительное рассечение в средней части передней стенки матки, то есть выполнить Т-образный разрез, который является таким же неблагоприятным, как и при корпоральном кесаревом сечении. При тазовом предлежании ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают ближнюю ножку, поворачивают плод, а затем извлекают его. В том и другом случае головку через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре-Лашапель, применяемому при влагалищном родоразрешении. После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1мл 0,02%-го раствора метилэргометрина и налаживают капельное внутривенное введение 1 мл (5ЕД) окситоцина.