Морфофункциональная зрелость легочной системы является ведущим звеном в этиологии и патогенезе РДС у новорожденных. При развитии преждевременных родов важно установить степень зрелости легких плода для того, чтобы избежать неоправданного применения дорогих средств профилактики РДС и использовать профилактику там, где она действительно необходима.
Методы диагностики зрелости легких плода
1. Биохимические в околоплодных водах:
• отношение лецитина к сфингомиелину (L/S) легкие зрелые при L/S более 2,5;
• дипальмитол – фосфатидилхолин (ДРРС);
• гамма-глютамал-трансфераза (ддТ);
• термолабильные изоферменты (TLAP);
• фосфолипиды (PL);
• эластическая активность вод.
2. Физические:
• вязкость;
• поверхностное натяжение;
• электрическое сопротивление;
• оптические свойства;
• капиллярные тельца;
• пенный тест;
• оранжевые клетки.
3. Иммунологические:
• апопротеин – А, Б;
• фосфатидилглицерол (рд).
4. УЗИ:
• БПР;
• ядро Беклара;
• зрелость плаценты;
• структура кишечника;
• эхогенность легких;
• прозрачность вод;
• строение гениталий плода;
• дыхательные движения.
Кардиотокография – метод оценки состояния плода, основанный на анализе изменчивости частоты его сердцебиения в покое, при двигательной активности, в условиях маточной активности, а также воздействии средовых факторов обитания. Физиологический сердечный ритм состоит из четырех компонентов: осциляторного варианта вариабельности сердцебиения средней амплитуды и высокой частоты, стабильного ритма, а также ответной реакции на шевеление плода в виде акцелераций (реактивный нестрессовый тест – НСТ).
1. Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осциляторный тип.
2. Уровень базальной частоты – 110–170, в идеале – 120–160 уд/мин.
3. Ритм должен иметь стабильную базальную частоту.
4. НСТ – не менее 4 акцелераций на 20-минутном интервале времени, при амплитуде не менее 20 уд/мин. и длительностью не менее 20 сек.
Бальная оценка КТГ проводится, чаще всего, по шкале Фишера, 1976, где учитывается:
1. базальная ЧСС;
2. амплитуда осцилляций;
3. частота осцилляций;
4. акцелерации;
5. децелерации.
При визуальной оценке КТГ различают следующие типы патологического ритма: монотонный, ундулирующий, синусоидальный, сальтаторный (линейный, проваливающийся и синусоидальный – Воскресенский С. Л., 2004).
При получении ареактивного НСТ необходимо запись повторить или провести стрессовые тесты:
1. окситоциновый;
2. термический;
3. пробы с задержкой дыхания;
4. кслородный;
5. физическая нагрузка;
6. атропиновый;
7. акустический;
8. проба Кона и тест Блоха на предмет диагностики обвития пуповины вокруг шеи.
УЗИ плода включает в себя:
1. Биометрию
• БПР – бипариетальный размер;
• НС – окружность головки, диаметр животика,
• АС – окружность животика,
• L – длина бедра.
2. Оценку биофизического профиля плода:
• дыхательные движения;
• двигательная активность;
• тонус плода;
• объем околоплодных вод;
• строение плаценты:
§ степень зрелости;
§ толщина;
§ структура;
§ нестрессовый тест.
3. Исследование пуповины.
4. Допплерометрию сосудов плода (артерия пуповины, аорта плода, мозговые артерии) и маточной артерии.
В основном оцениваются угол – независимые индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систо- лодиастолическое отношение (СДО).
При патологии плода изменяются показатели скоростей кровотока, в первую очередь снижается диастолическая скорость, что приводит к повышению численных значений индексов. Появление нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока свидетельствует о критическом состоянии плода и требует срочного родоразрешения. Патологические допплеро- метрические показатели, как правило, отражают системные нарушения состояния плода, или его дистресс. Они не являются специфическими, а тем более патогноматичными для конкретного вида патологии. Они лишь указывают на то, что в системе жизнеобеспечения произошел сбой. При сравнении КТГ и допплерометрии установлено, что появление патологических кривых скоростей кровотока в сосудах плода и маточной артерии в большинстве случаев предшествует изменениям показателей КТГ в среднем на 2–3 нед.
Как дополнительные методы для исследования кровотока плода и плаценты, применяется цветное допплеровское картирование, энергетический допплер; радиоизотопная плацентосцинто- графия.
Перечисленные методы исследования, предназначенные для характеристики состояния плода, неравнозначны по своей диагностической значимости и экономической стоимости. Поэтому важным элементом работы перинатальных центров является дифференциальный лечебно-диагностический подход к каждому конкретному случаю.
Окончательный вердикт о целесообразности прерывания беременности, оперативного родоразрешения или проведения консервативной терапии должен основываться на взвешенном анализе клинической ситуации и результатах разностороннего динамического исследования состояния плода и объективной оценки его функциональных возможностей.
Лекция 4. Течение и ведение родов. обезболивание родов
Роды – физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.
Родовая деятельность представляет собой процесс, сопровождающийся схватками, проходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.
Классификация
Роды своевременные (син. срочные, т. е. наступившие в срок→ – произошедшие при сроке беременности 37–42 недели.
Роды преждевременные – наступившие между 21 и 37 неделями беременности.
Роды запоздалые – наступившие после 42 недели беременности.
Роды самопроизвольные (син. спонтанные)- закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.
Роды нормальные (по определению ВОЗ) – это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Таким образом, нормальные роды – спонтанные роды при беременности сроком 37–42 недели, в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса.
Роды патологические – при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса.
Роды быстрые – длительность которых составляет у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.
Роды стремительные – длительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих – 2 часа.