Во многих странах, в том числе и в нашей, для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик – закись азота в смеси с 50% кислорода. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция азотом прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.
Среди различных региональных методов анальгезии эпидуральная анальгезия наиболее широко используется при нормальных родах. Эпидуральная анальгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, на состояние плода и новорожденного. При эпидуральной анальгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает частота влагалищных родоразрешающих операций (подавление рефлекса тужиться). При этом виде обезболивания возможны головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки.
Фармакологические методы не должны заменять персонального внимания к рожающей женщине.
Второй период родов
Длительность второго периода определяется от момента полного открытия маточного зева: у первородящих равна примерно 45–60 мин, а у повторнородящих 15–30 мин.
Начало второго периода родов обычно связывают с появлением потуг, но последние могут наблюдаться и при неполном раскрытии шейки матки. В связи с этим окончательный диагноз можно установить лишь при влагалищном исследовании. Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг. Это обычно совпадает с опусканием головки на тазовое дно и появлением желания тужиться.
Во втором периоде родов оксигенация плода постепенно уменьшается, так как плод выталкивается из полости матки и в результате ее ретракции уменьшается плацентарный кровоток. Более того, сильные сокращения и сильные потуги уменьшают маточно-плацентарную циркуляцию. Уменьшение оксигенации сопровождается ацидозом, поэтому во втором периоде родов должен осуществляться тщательный контроль за состоянием плода с помощью постоянной записи кардиотокограммы или аускультации сердцебиения плода после каждой потуги.
В нашей стране период изгнания роженицы проводят в родовом зале, где все готово для приема родов. Роды принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.
При стремительных и быстрых родах и при синдроме сдавления нижней полой вены роды принимаются в положении на боку.
Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременная выбирает ту позицию, которая для нее удобна.
При спонтанном влагалищном родоразрешении вначале происходит рождение головки.
С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается из половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает все больше и она уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается.
Далее происходит рождение плечиков. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс.
В настоящее время большинство акушеров-гинекологов являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности.
Придерживают головку, предотвращая ее разгибание. Производят заем тканей, т. е. осторожно спускают ткань с малых половых губ, а растянутую ткань вульварного кольца отводят в сторону промежности.
При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. Чаще всего производится срединнолатеральная эпизиотомия.
Показания:
1. угроза разрыва промежности;
2. необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах;
3. оперативные влагалищные роды.
Важно правильно восстановить целость промежности, и это легче выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.
Эксперты ВОЗ считают, что, если у первородящих второй период продолжается более двух часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов влагалищным или абдоминальным путем.
Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребенка уладывают в лоток, накрытый стерильной пеленкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребенок должен быть расположен на одном уровне с роженицей. Веки ребенка протирают стерильным тампоном и проводят профилактику офтальмоблен- нореи по методу Матвеева-Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% раствор альбуцида (девочкам и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 часа после рождения.
На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на нее накладывают зажимы Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения группы крови и резуса ребенка на материнский конец пуповины, у половой щели, накладывают шелковую лигатуру или зажим.
Ребенка, завернутого в пеленку, переносят на обогреваемый пеленальный столик. Пуповину обрабатывают 96° спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца.
Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза обрабатывают 5–10% спиртовым раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина.
Используя балльную систему, можно достаточно объективно оценить состояние новорожденного. Принята двукратная оценка по шкале Апгар: на 1 и на 5 минуте после рождения:
1. 8–10 баллов – норма;
2. 6–7 – легкая степень асфиксии;
3. 4–5 – средняя степень;
4. 3 и менее – тяжелая степень.
Ведение третьего периода родов
В третьем периоде происходит отслойка плаценты и выделение последа, что при нормальных родах составляет 10–15 мин.
Признаки отделения плаценты:
1. матка становится шаровидной и плотной;
2. появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине;
3. признак Шредера – дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо;
4. признак Альфельда – удлинение культи пуповины;
5. признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, то происходит втяжение пуповины);
6. признак Микулича - позыв на потугу;
7. появление выпячивания над симфизом;
8. признак Кляйна - после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться, рождается послед.
Если послед не рождается, применяют наружные приемы выделения последа.
1. Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку и предлагают женщине потужиться.