Дифференциальный диагноз
Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологического тестирования (кожных проб, определения специфических IgE).
В ходе диагностики исключаются: полипоз; механические факторы (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан); опухоли (доброкачественные, злокачественные); гранулемы (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра, злокачественная срединная гранулема).
Поэтому консультативное заключение оториноларингологов при направлении пациента с ринитом к аллергологу для обследования и лечения обязательно.
Дифференциальная диагностика ринитов — см. табл. 12.
Формулировка диагноза
1. Поллиноз. Сезонный ринит, конъюнктивит. Сенсибилизация к пыльце деревьев (березы, ольхи, липы), злаковых (пшеницы, мятлика).
2. Аллергический круглогодичный ринит, трахеит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам, перу подушки, домашнему клешу.
3. Профессиональный аллергический ринит, фаринго-, ларинготрахеит, контактный аллергический дерматит. Сенсибилизация к хрому, никелю.
4. Инфекционный ринит гипертрофический, круглогодичный. Хронический этмоидит. Хроническое рецидивирующее течение.
5. Идиопатический ринит. Риносинусопатия. Вазомоторный вариант. Обострение.
6. Идиопатический ринит. Холодовая идиосинкразия. Отеки Квинке в области лица и кистей. Вне обострения.
Лечение
1. Устранение контакта с аллергеном. Врач обучает пациента, выдавая ему памятки, в которых излагается способ наименьшего риска или надежного исключения контакта с аллергеном (см. Аллергены, Реагиновый тип реакции).
2. Специфическая гипосенсибилизация. Наряду с устранением контакта с аллергеном используются весьма эффективные методы лечения с помощью специфической гипосенсибилизации (см.).
3. Лекарственная терапия аллергических ринитов — вынужденная, но часто необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни. Наиболее эффективные лекарственные средства — антигистаминные препараты, кромолин-натрий, местные деконгестанты, антихолинергические препараты, местные кортикостероиды.
Выбор того или иного препарата зависит от характера течения заболевания, преобладания того или иного симптома (ринореи, чиханья, зуда, заложенности носа и др.), наличия сопутствующих риниту проявлений (конъюнктивита, трахеита, астмы и др.), возраста пациента. Терапевтический эффект указанных средств в обобщенном виде представлен в табл. 13, приведенной в Отчете рабочей группы международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, 1994.
В отчете также подчеркивается, что медикаментозные препараты назначаются поэтапно с учетом точного диагноза и симптомов заболевания. С помощью ринометрии — наиболее точного и объективного метода оценки проходимости носовых ходов до и после применения лекарственных средств — можно выбрать наиболее эффективный препарат для каждого конкретного пациента.
Антигистаминные средства. Среди препаратов, существенно воздействующих на развитие быстрой (немедленной) фазы аллергической реакции и устраняющих чиханье, зуд, ринорею, наиболее эффективны антигистаминные. На отечный синдром они не влияют. Антигистаминные средства способны предупреждать предполагаемые аллергические реакции.
Bovel, Staub в 1937 г. впервые синтезировали антигистаминные средства. Применение антигистаминных препаратов первого поколения в клинической практике связано с 1940–1970 годами, второго поколения — с 1970–1980 годами.
Эффекты гистамина реализуются с помощью рецепторов Н1, Н2, открытых в 1972 г. Опосредованные эффекты гистамина с участием Н1-рецепторов сопровождаются бронхостенозом, сужением просвета кишечника, расширением капилляров. Через эффекты гистамина с участием Н2 — рецепторов осуществляется экстраваскулярная релаксация гладкой мускулатуры, секреторная функция желудка и, по-видимому, секреция бронхиальных желез. Что касается Н3-гистаминовых рецепторов, они в основном сосредоточены в центральной нервной системе, на пресинаптических нервных окончаниях (Garrison, 1990). Противоаллергические свойства антигистаминных препаратов обусловлены способностью тормозить: высвобождение гистамина из базофилов, выделение гистамина и частично простагландина D2 в отделяемое из носа; активацию эозинофилов; активацию эпителиальных клеток; проницаемость сосудистой стенки.