3. Обращается внимание на тщательное лечение ринита, синусита, патологии желудочно-кишечного тракта, устранение желудочно-пищеводного рефлюкса и др.
4. При реагиновом типе повреждения у больных с БА решается вопрос о возможном применении специфической иммунотерапии, которая осуществляется аллергологом.
5. Противовоспалительная терапия при бронхиальной астме занимает ключевое место.
При легком и среднем персистирующем течении показаны нестероидные противовоспалительные средства — хромогликат натрия, или тайлед, либо ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, при среднем и тяжелом персистирующем течении — ингаляционные глюкокортикоиды. Противовоспалительным действием при мягком течении БА обладают кетотифен, метилксантины, природные факторы — например спелеотерапия.
6. Симптоматическая терапия, направленная на устранение приступов, крайне актуальна и включает симпатомиметики быстрого и пролонгированного действия.
Лекарственная терапия БА проводится во всех случаях, когда есть клинические признаки БА или регистрируется супрессия показателей внешнего дыхания, в частности ФОВ1 < 80 %, ПОСвыд < 80 % или индекс вариабельности ПОСвыд >15 %.
В соответствии с отчетом экспертов разных стран EPR-2 (1997) создано руководство по диагностике и лечению астмы, которое позволяет врачам лучше управлять этим заболеванием. В нем уточнен характер течения бронхиальной астмы — вместо легкой, умеренно тяжелой и тяжелой предлагается различать легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, персистирующую умеренной тяжести и персистирующую тяжелую БА.
Подчеркнуто, что у пациентов с любой тяжестью течения астмы могут наступать обострения легкой, средней и тяжелой степени.
В системе управления астмой ставятся задачи поддержания лёгочной функции, близкой к нормальной, нормального уровня активности, профилактики обострений и снижения до минимума числа госпитализаций, проведения фармакотерапии с минимальными нежелательными эффектами.
Это достигается в процессе обучения пациентов по специальной программе методам самоконтроля за состоянием обструкции, правильному использованию пикфлоуметра, спейсера, небулайзера, элементарному дозированию и правильному приему в аэрозолях лекарственных препаратов. Решение поставленных задач осуществляется частично на основе мониторирования данных пикфлоуметрии — ПОСвыд ранним утром при легком течении БА и утром, в обед и вечером при персистирующем умеренной тяжести и тяжелом течении, с занесением данных в протокол-график (рис. 8).
Рис. 8. Протокол-график мониторирования данных пикфлоуметрии
Мониторирование ПОСвыд позволяет прогнозировать обострение заболевания, так как накануне его супрессия показателей развивается до появления субъективных признаков обструкции.
Полученные данные опытной ПОСвыд сопоставляются с должными ПОСвыд из табл. 13, и вычисляется процент отклонения от должного.
Наряду с этим вычисляется индекс суточной вариабельности (ИСВ).
При мониторировании ПОСвыд ухудшение своего состояния пациент может прогнозировать на основании вариабельных отклонений показателей пикфлоуметрии в течение суток и при нарастающей их супрессии, т. е. без расчета показателей в процентах.
Чтобы пациент мог правильно оценить состояние по регистрируемой кривой пикфлоуметрии, разработана система зон, которая для облегчения ориентировки адаптирована к цветам светофора — зеленая, желтая, красная.
Зеленая зона констатирует относительное благополучие в состоянии больного — она соответствует ПОСвыд > 80 %, суточной вариабельности < 15 %. В данной ситуации симптомы астмы могут отсутствовать или быть минимальными.
Желтая зона: ПОСвыд в пределах 50–80 %, суточная вариабельность — 20–30 %. Если эта ситуация возникает постепенно или быстро, то она обязывает увеличить объем лекарственной помощи, и обученный пациент может сам принять это решение.
Красная зона — сигнал тревоги: при падении ПОСвыд < 50 % и увеличении суточной вариабельности > 30 % пациент обязан обратиться к врачу, с тем чтобы совместно с ним определить адекватную терапию БА. Переход показателей ПОСвыд с красной зоны в желтую и снижение объема проводимой терапии осуществляются под наблюдением врача.