К другой группе мощных противовоспалительных средств при лечении больных БА можно отнести ингибиторы лейкотриеновых рецепторов аколат (зафирлукаст) или сингуляр (монгелукаст).
Аколат — таблетированный препарат, средняя уточная доза — 20 (40) мг, принимают 2 раза в сутки, подавляет как ранние, так и поздние реакции аллергии (Т. А. Червинская, Т.Г. Вылегжанина, 1988; Л.А. Горячкина с соавт., 1998).
По данным А.Г. Чучалина, ГЛ. Осиповой (1998), аколат (антагонист ЛTD4) через месяц от начала лечения в дозе 40 мг в сутки у больных БА средней тяжести облегчал симптомы астмы, обеспечивал снижение потребности в β2-агонистах в 2 раза и практически при 14-месячном применении не вызывал каких-либо побочных реакций.
Сингуляр (таблетки по 10 мг в сутки) показал высокую эффективность при БА с персистирующим легким течением, при астме, провоцируемой физической нагрузкой (в этом случае глюкокортикоиды противопоказаны), при высокой чувствительности к аспирину. Лечение сингуляром при аспириновой астме обеспечивает не только стойкий противовоспалительный эффект, но и регрессирование полипов в полости носа.
Персистирующая астма средней тяжести
Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол — 200 мкг) назначают для экстренной помощи (при появлении удушья) не более 3–4 раз в день.
При отсутствии удушья и супрессии данных пикфлоуметрии рекомендуется таблетированный пролонгированного действия β2-агонист волмакс (сальбутамол) — 8 мг 2 раза в день или ингаляционный пролонгированный β2-агонист серевент (сальметерол) — 50 мкг 2 раза в сутки (или в виде сухой пудры с дискхалером — 100–200 мкг в день). Пролонгированные β2-адреномиметики крайне актуальны для предупреждения ночных приступов удушья. Они обладают наиболее высокой селективностью к β2-адренорецепторам, способны поддерживать длительную персистирующую стимуляцию β2-адренорецепторов, не вызывают их резистенции, ингибируют антиген-индуцируемое высвобождение простагландинов, лейкотриенов, гистамина, способствуя снижению в лаваже эозинофильного катионного белка.
Для достижения устойчивых результатов лечения необходимы более мощные противовоспалительные препараты — ингаляционные глюкокортикоиды.
В настоящее время есть много различных топических стероидов, которые позволяют при длительном приеме избегать риска возникновения системного эффекта. Для этого наряду с выбором препаратов необходимо соблюдать определенные правила приема аэрозолей — использовать спейсер, способный сепарировать крупные частицы, каждый раз после приема аэрозолей полоскать рот, максимально по возможности задерживать вдох после впрыскивания глюкокортикоида.
Противовоспалительный эффект ингаляционных глюкокортикоидов обусловлен низкой растворимостью в воде, высоким сродством к жирам, высокой липофильностью молекул, что позволяет создавать микродепо на слизистой оболочке бронхиального дерева. Это обеспечивает длительный контакт с клеточными структурами, проникновение в клетку через богатую липидами мембрану, связывание с рецептором в цитолизе клетки, ингибицию ряда продуктов воспаления — фактора агрегации тромбоцитов, лейкотриенов, простагландинов.
Таким образом, высокая липофильность ингаляционных глюкокортикоидов обеспечивает им выраженную противовоспалительную активность, низкую биодоступность — минимальный системный эффект вследствие ограниченной способности к всасыванию и попаданию в общий кровоток.
Общая биодоступность составляет у флунизогида (ингакорта) 21 %, триамцинолона ацетонида — 22,5 %, беклометазона дипропионата (альдецина) — 20 %, будезонида (пульмикорта) — 11 %, флутиказона пропионата (фликсотида) — менее 1 %. Местная противовоспалительная активность глюкокортикоидов (в условных единицах) у флутиказона дипропионата составляет 945, беклометазона дипропионата — 450, бетаметазона валерата — 370, флунизолида — более 100, триамцинолона ацетонида —110.