Среди всех повреждений голеностопного сустава подавляющее их число приходится на долю боковых связок этого сустава.
В структуре же травм боковых связок 83,4 % приходится на повреждения латеральной группы, поэтому ниже будут описаны именно эти повреждения.
В соответствии со всемирно принятой классификацией Kannus/Renstrem травмы связок голеностопного сустава различаются по степени тяжести: 1-я степень – растяжение связки, 2-я степень – частичный разрыв, 3-я степень – полный разрыв.
Травма в результате приземления после прыжка во время игры в футбол: повреждены и связки, и сломана внутренняя лодыжка
Для подтверждения степени повреждения связок голеностопного сустава рекомендуемое время проведения клинического осмотра составляет 4–7 дней после получения травмы. Также рекомендуется соблюдать правила Оттавы для определения необходимости проведения рентгенологического исследования.
Однако в профессиональном спорте эти критерии неприменимы, так как диагноз и сроки восстановления важно знать в день получения травмы, а не 4–7 дней спустя. С другой стороны, при повреждении голеностопного сустава рентгенография и УЗИ суставов играют определяющую роль в постановке диагноза на любом этапе диагностического поиска. Для выработки оптимальной тактики лечения принципиально важны сбор анамнеза, осмотр и дополнительные исследования.
Следует восстановить механизм получения травмы (очень помогает просмотр видеозаписи). Необходима информация о предшествующих травмах, выяснить, было ли при получении травмы ощущение щелчка (признак тяжести повреждения), боль (сильная боль, уменьшающаяся через 3–4 часа, – признак тяжести травмы, сразу после получения травмы больше болевых ощущений вызывает повреждение 1—2-й степени, чем 3-й степени).
Необходимо отличать гемартроз от периартикулярной гематомы. Часто гематому перед лодыжкой в форме мячика для пинг-понга считают признаком тяжести травмы. Однако практический опыт показывает, что этот симптом далеко не всегда может служить объективным критерием.
Прежде всего надо оценить деформацию сустава: если она явная, то это указывает на более серьезное повреждение (перелом с вывихом, например). Кровоизлияние может служить непрямым показателем тяжести травмы, хотя его объем в голеностопном суставе оценить сложнее, чем в коленном, а гематома обычно появляется через 48–72 ч.
Для уточнения диагноза помимо клинического осмотра и УЗИ необходимо выполнить стандартное рентгенологическое исследование (для исключения перелома 5-й плюсневой кости и перелома лодыжки).
Лечение повреждений связок голеностопного сустава
Уже довольно давно было доказано, что полная иммобилизация сустава мешает нормальной выработке коллагена, что препятствует ее нормальному заживлению и формированию неполноценного рубца. В этой связи гипсовая повязка, обеспечивающая полную иммобилизацию сустава, противопоказана, если мы имеем дело с повреждением только связочного аппарата. Мобилизация (сгибание – разгибание) и минимальный стресс при движении голеностопного сустава вовнутрь, напротив, улучшают качество рубца (больше коллагена, и волокна расположены более равномерно) и предотвращают мышечную атрофию.
В этой связи лечение состоит в отказе от иммобилизации и является функциональным.
Объем и интенсивность лечебной программы зависят от степени повреждения. При первой степени достаточными являются простейшие общепринятые мероприятия: покой, лед, компрессия, возвышенное положение конечности (RICE – rest, ice, compression, elevation – общепринятая английская аббревиатура), с использованием бандажа или стабилизатора несколько часов спустя после травмы до появления нормальной подвижности и отсутствия болевых ощущений. Обычно это 3–4 дня. Иногда же можно и сразу вернуться к нормальной жизни.
Лечение имеет следующие цели:
• купирование боли;
• восстановление полной подвижности;
• отсутствие нестабильности;
• полный мышечный контроль.
При этом при повреждении 2-й степени современный стандарт лечения включает в себя:
• введение БОТП в зону повреждения;
• использование стабилизатора сустава типа Aircast на 2–3 суток;
• физиотерапию (1—5-е сутки: магнит, криотерапия, затем ультразвук, лазер и электротерапия, возможно использование миостимуляции);
• НПВС (курсом до 7 дней);
• начало беговой работы через 4–5 дней;
• проприоцептивная тренировка;
• возобновление тренировок через 2 недели.
Принцип лечения повреждений 3-й степени остается таким же, только беговая работа начинается через неделю, а занятия в общей группе через 3 недели. Перед началом беговой работы целесообразно провести несколько тренировок в бассейне.