• При фиксации крючковидной кости (двумя пальцами врача) «игра суставов» выглядит следующим образом (рис. 4.13).
Рис. 4.13. Крючковидная кость фиксирована (•); движения трехгранной кости (-►).
• При фиксации трехгранной кости возможна следующая «игра суставов» (рис. 4.14):
Рис. 4.14. Трехгранная кость фиксирована (•); движения гороховидной кости (-►).
Запястно-пястный сустав I пальца является почти постоянным очагом дегенеративных изменений. Нередко, если поражен этот сустав, у основания I пальца могут быть выявлены остеофиты и крепитация. Осмотр сустава проводится следующим образом:
а) врач захватывает I палец пациента возле запястно-пястного сустава, при этом мышцы его должны быть расслаблены, чтобы избежать напряжения мышц или болезненности в области прикрепления их, и толкает I палец пациента к запястно-пястному суставу. Этот прием вызывает обострение боли в области сустава, если он поражен;
б) крепитацию в запястно-пястном суставе I пальца отмечают лучше всего когда палец одной руки врача пальпирует, в то время как пальцы другой руки захватывают I палец пациента в области проксимальной фаланги и поворачивают его по часовой стрелке (рис. 4.15).
Рис. 4.15. Пальпация области запястно-пястного сустава I пальца:
а — определение боли; б — определение крепитации.
Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)
Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.16.
Рис. 4.16. Общая схема «игры суставов»:
а — кости запястья (кость-трапеция и трапециевидная кость) фиксированы двумя пальцами руки врача (•);
б — возможные движения в запястно-пястном суставе I пальца: 1 — (-►) тракция или компрессия; 2–3 — ладонное и тыльное движения; 4–5 — лучелоктевое движение.
Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межпястного суставов. Ограниченные сгибание-разгибание и небольшое вращение возможны в межзапястном суставе. В пронации и супинации кисти и предплечья участвуют в основном проксимальное и дистальное лучелоктевое сочленение.
К измерениям объема движения приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Самым важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.
Исследование пястно-фаланговых суставов
Пястно-фаланговый сустав подвергают пальпации, чтобы убедиться в наличии утолщения или растяжения синовиальной оболочки, болезненности, повышения температуры в трех местах: в области суставной щели, над головкой пястной кости и в промежутке между смежными головками пястных костей. Суставные щели пальпируются лучше, когда проксимальная фаланга согнута на 20–30° в пястно-фаланговом суставе; они расположены на расстоянии около 1 см дистальнее вершины сустава (рис. 4.17).
Рис. 4.17. Схематическое изображение кисти (вид с лучевой стороны). Стрелка показывает, что щель пястно-фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге.
При пальпации сустава кисть пациента должна быть расслаблена и находиться в положении пронации с ладонью, повернутой вниз; каждый сустав врач прощупывает отдельно, сжимая его I пальцами, расположенными с тыльной стороны, и II — с ладонной; остальными пальцами врач поддерживает головку пястной кости пациента. При другом методе пальпации врач пальпирует сустав с тыльной стороны I и II пальцами одной руки, а другой — поддерживает кисть пациента. При том и другом методах осмотра пястно-фалангового сустава необходимо пальпировать суставную щель, головку пястной кости и продольную бороздку между смежными суставами, чтобы убедиться в наличии синовиального утолщения или расширения при согнутом и разогнутом суставе. Подвывих проксимальной фаланги по отношению к пястной головке может произойти в сторону ладони; в этом случае костные границы фаланги становятся более заметными, чем обычно.