Болезненность всех пястно-фаланговых суставов может быть определена боковым сжатием рукой врача всех пястных костей. Ощущение боли отражает воспаление одного или более пястно-фаланговых суставов (рис. 4.18).
Рис. 4.18. Поперечное сжатие пястных костей.
Стабильность пястно-фаланговых суставов оценивается при сильном боковом смещении полностью согнутых суставов (боковые связки пястно-фаланговых суставов напрягаются только при сгибании; при разгибании они расслабляются и позволяют значительное боковое смещение).
При проведении исследования объема движений следует придерживаться следующих положений:
• подвижность пальцев определяется как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности;
• оценка функции пальцев — сжать пальцы в кулак и разжать; активно согнуть и разогнуть пальцы. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь — как 0 %;
• определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев кисти нормальное участие в общем движении;
• объем движений в пястно-фаланговых суставах складывается из сгибания-разгибания или приведения-отведения проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Боковые связки расслаблены при разгибании и натянуты при сгибании; поэтому, когда пястно-фаланговый сустав согнут, пальцы могут сильно согнуться в кулак, не отклоняясь в сторону.
Чтобы измерить степень сгибания любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент проводит движение дистальной фалангой или фалангами. Пястно-фаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°.
Исследование межфаланговых суставов
Пальпируя проксимальный межфаланговый сустав, врач поддерживает кисть пациента одной рукой и I и II пальцами другой руки прощупывает сустав. Дополнительные сведения относительно болезненности и припухлости сустава врач может получить, расположив I палец на тыльную, а II — на ладонную поверхности сустава, между тем как те же пальцы другой его руки пальпируют сустав с латеральной и медиальной сторон. Надавливая пальцами на тыльную и ладонную поверхность сустава, врач максимально напрягает синовиальную оболочку с каждой стороны сустава, что пальпаторно легко определяется.
Каждый дистальный межфаланговый сустав врач пальпирует I и II пальцами с противоположных сторон сустава, отмечая болезненность, припухлость, локальное повышение температуры, которые скорее можно ощутить на дорсомедиальной и дорсолатеральной сторонах сустава.
Стабильность межфаланговых суставов оценивается при захвате обеих фаланг пальцами врача и смещении в сторону одной фаланги, в то время как вторая удерживается на месте. В норме возможно минимальное латеральное движение независимо от того, согнут сустав или выпрямлен.
Гиперэкстензия в проксимальных межфаланговых суставах происходит в тех случаях, когда утолщается и укорачивается межкостная мышца.
Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)
Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.19.
Рис. 4.19. Общая схема «игры суставов». Основные движения:
а — тракция-компрессия; б — движения в тыльную и ладонную стороны (J.Fischer-W., 1959).
Определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев нормальное участие в общем движении. Например, проксимальные межфаланговые суставы могут сгибаться полностью, при этом кончики пальцев касаются дистальной части ладони, в то время как сгибание в пястно-фаланговых суставах может быть неполным. В ряде случаев в этих суставах сгибание полное, а пальцы не касаются проксимальной части ладони из-за ограничения подвижности в проксимальных межфаланговых суставах.
Чтобы измерить степень сгибания сустава любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент выполняет движение дистальной фалангой или фалангами (активное движение), или же своей рукой совершает движение дистальной фалангой пациента (пассивное движение). В результате деструкции сустава и расслабления связок и суставной капсулы, вызванной синовитом, может развиться неустойчивость суставов пальцев, порой даже вывих и повышенная подвижность сустава. Амплитуда пассивного или даже активного движения при вывихе и подвывихе сустава может быть измерена следующим образом: если кости, образующие сустав, фиксируются врачом в их нормальном положении, объем движений в суставе может оказаться больше, чем в подвывихнутом суставе. Увеличение объема активного сгибания и разгибания в пораженном суставе, когда врач удерживает кости, образующие сустав, в их нормальном положении, указывает на то, что потенциальная функция сустава сравнительно сохранена.