Рис. 5.10. Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме:
а — соотношение оси голени и блока таранной кости (передне-задняя проекция); б — соотношение оси голени и блока таранной кости (боковая проекция). Объяснение в тексте.
• Приведенной стопой называется деформация, при которой передний отдел стопы смещен кнутри по отношению к средней линии ноги.
Отведенной стопой — деформация, при которой передний отдел стопы смещен кнаружи по отношению к средней линии конечности. Положение приведения с супинацией (варус) или отведения с пронацией (вальгус) часто сочетается с другими деформациями стопы. Эти деформации голеностопного сустава и стопы могут быть связаны с деформациями коленных суставов (О-образные или Х-образные ноги).
Неправильная походка, связанная с деформацией стопы.
• Походка носками врозь с отклонением переднего отдела стопы кнаружи может развиться у пациентов с деформированными стопами и голеностопными суставами. В этом случае пациенты компенсируют движения стопы и голеностопного сустава латеральным отклонением стопы. Такое отклонение стопы часто переходит в вальгусную деформацию, причем таранные и ладьевидные кости обеих стоп перемещаются кнутри и книзу, уплощая продольный свод; пациент при этом старается наступать на внутренний отдел стопы. Стопа становится более плоской, и если при этом предплюсневые суставы поражены воспалительным процессом, то стопа может стать ригидной и почти неподвижной. Когда стопа при ходьбе ротирована кнаружи, тогда увеличивается давление на I плюснефаланговый сустав с перенесением тяжести тела на боковую сторону I пальца, что еще больше увеличивает вальгусную деформацию пальца.
• Походка носками внутрь часто бывает врожденной, обусловленной смещением переднего отдела стопы внутрь по отношению к средней линии ноги. При такой деформации увеличивается нагрузка на наружную часть стопы и ослабляется давление на I плюснефаланговый сустав. Отклонение переднего отдела стопы внутрь часто сочетается с супинацией стопы.
Следует отметить и другие деформации стопы: деформация I пальца стопы, молоткообразные пальцы, петушиная деформация. Перечисленные деформации пальцев стопы и различные их сочетания являются результатом повреждений суставов и воспалительного процесса в суставной капсуле и связках плюснефаланговых суставов I–V пальцев. Повреждение межфаланговых суставов пальцев приводит к разгибательной деформации фаланг пальцев.
Пальпация области голеностопного сустава и стопы
При пальпации следует прежде всего определить:
• Болезненность суставной щели.
• Припухлость, связанную с внутрисуставным выпотом.
• Ограничение пассивных и активных движений.
• Боль (особенно при нагрузке) во время пальпации и движения в суставе.
Голеностопный сустав.
1. Пальпаторно определите суставную щель одним или двумя большими пальцами, одновременно при этом сгибая и разгибая сустав. Обратите внимание на наличие крепитации во время движения.
2. Сильно надавите в этом месте дня выявления болезненности и припухлости.
3. Определите пассивную подвижность в суставе. Для этого следует слегка согнуть ногу пациента в коленном суставе с целью расслабления задней группы мышц голени. Одной рукой врач захватывает голени в области пятки, а другой — проводит пассивное движение. В норме пассивное тыльное сгибание осуществляется в пределах 20°, а подошвенное — 45°.
Таранно-пяточный (подтаранный) сустав практически недоступен для пальпации. Возможно только определение подвижности:
1. Врач одной рукой фиксирует голень, а другой, обхватив область пятки, сдвигает стопу кнутри. В норме движение возможно в пределах 30°.
2. Положение рук врача то же. Движение стопы осуществляется кнаружи около 20°.
Пятка. Боль в пятке может быть вызвана костными шпорами, воспалением пяточного сухожилия, какой-либо из сумок пятки или пяточной жировой подушки. Точная локализация припухлости или повышенной чувствительности помогает выявить изменения тканей.
Плюснефаланговые суставы.
1. Болезненность в их области оценивается при поперечном сдавлении головок плюсневых костей (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Поперечное сжатие плюсневых костей.