2. Если определена болезненность этим приемом, то проводится пальпация каждого плюснефалангового сустава, сжимая их между большими пальцами (с заднебоковой поверхности и указательными (со стороны подошвы).
3. Движения в каждом суставе оцениваются следующим образом: врач захватывает головку плюсневой кости между большим и указательным пальцами одной руки, а другой — совершает движения (сгибание и разгибание). В норме 1-й плюснефаланговый сустав разгибается на 80° и сгибается на 35°. Другие суставы могут сгибаться и разгибаться ориентировочно на 40°.
Межфаланговые суставы. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп пальпируются так же, как соответствующие суставы пальцев рук. Медиальная и латеральная стороны сустава прощупываются I и II пальцами. Синовит межфаланговых суставов лучше всего обнаруживается с медиальной и латеральной сторон сустава; припухлость, повышенная чувствительность и повышение температуры выявляются путем надавливания пальцами на сустав с разной силой.
Подвижность определяется при фиксации более проксимально расположенной фаланги и движении более дистальной фаланги. В норме проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 50°, а дистальные — на 40°; разгибание варьирует до 30°.
Исследование стабильности стопы.
• Передняя стабильность. Симптом переднего выдвижного ящика определяет целостность передней таранно-малоберцовой связки. И.п. пациента — сидя на стуле; врач одной рукой пытается отвести нижний отдел голени кзади, а другой осуществляет движение (на себя) пяточной и таранной кости (рис. 5.12). Любое движение стопы по отношению к голени означает ее нестабильность.
Рис. 5.12. Определение передней нестабильности стопы (Доэрти М. и др., 1993).
• Латеральная нестабильность является результатом повреждения передней таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связок. И.п. пациента то же; врач двумя руками обхватывает пяточную кость, затем пальпирует большим пальцем область, расположенную ниже латеральной лодыжки (рис. 5.13). После чего врач медленно поворачивает пятку пациента кнутри, обращая внимание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца.
Рис. 5.13. Определение латеральной нестабильности стопы (Доэрти М. и др., 1993).
Для выявления недостаточности дельтовидной связки врачу следует поворачивать пятку кнаружи и определить при этом появление впадины на медиальной стороне (Доэрти М. и др., 1993).
Завершением осмотра стопы является «суставная игра».
После осмотра и пальпации стопы следует переходить к изучению состояния мышечной системы голени и стопы.
Исследования мышечной системы
Движения в суставах стопы совершаются с помощью мышц, которые расположены на голени тремя группами: передней, задней и латеральной.
Задняя группа мышц в четыре раза сильнее, чем передняя. Это объясняется тем, что стопа представляет собой рычаг I и II рода в зависимости от положения и выполняемой функции. В покое стопа представляет собой рычаг I рода, в котором точка опоры лежит между точками приложения силы и сопротивления. При поднимании на носки стопа действует как рычаг II рода, в котором точка сопротивления лежит между точками приложения силы и опоры (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Стопа как рычаг II рода:
а — точка опоры; б-в — направление силы тяжести; д-г — направление силы мышечной тяги; а-е — плечо рычага силы мышечной тяги; ж-е — плечо рычага силы тяжести.
Мышцы голени обычно делят на четыре группы: сгибатели, разгибатели, супинаторы и пронаторы. Это деление условное и не совпадает с анатомическим расположением мышц, но значительно облегчает их тестирование.
• Длинный разгибатель большого пальца — функция: тыльное сгибание I пальца и стопы. Мышцу исследуют в положении стопы под прямым углом к голени. Больному предлагают произвести тыльное сгибание большого пальца. При сокращении мышцы сухожилие легко пальпируется над I плюсневой костью.
• Длинный разгибатель пальцев — функция: тыльное сгибание стопы и пальцев (II–III–IV–V), а также пронация стопы. Пронирующее действие усиливается в положении тыльной флексии. При исследовании мышечной силы больному предлагают установить стопу в положении максимального тыльного сгибания с одновременно выпрямленными пальцами. При этом врач одной рукой противодействует этому движению, а другой — пальпирует напрягающиеся сухожилия.