В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе:
а) перемещение суставных поверхностей, направленных на сближение поверхностей (техника Микменера);
б) перемещение суставных поверхностей, направленных на отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегелхантера).
Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся движения, которые чаще всего используются при «игре суставов» (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Схема по Kaltenbom: направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, взаимозависимости функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера, выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу):
а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация.
Мануальную терапию рекомендуется проводить только при функциональных изменениях в суставах. Различают гипомобильный и гипермобильный сустав, т. е. подвижность в суставе может быть понижена или повышена.
Гипомобильность сустава выражается прежде всего в болевых ощущениях и невозможности полноценного движения в бытовых или производственных процессах.
В гипермобильном суставе связочный аппарат чрезмерно растянут. В связи с этим при лечении нецелесообразно допускать дальнейшее перерастяжение связок и периартикулярных тканей и назначать курсовое лечение мануальной терапии.
Основные принципы лечения (по А.Б.Сителю, 1998):
1. Воздействие на экстрасуставные структуры, прежде всего мышцы. Известно, что мышечная система всегда отражает состояние сустава, именно от сустава и его составных частей — связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам. В первую очередь она влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение. Поэтому перед проведением процедуры необходимо расслабить спазмированные мышцы.
Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы:
а) места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышцы проводят I или II пальцем кисти и осуществляют до тех пор, пока рука не почувствует постепенного расслабления мышцы;
б) увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Этот прием можно применять при умеренно спазмированной мышце, так как растягивание сильно спазмированной мышцы приводит к дальнейшему спазму и, возможно, судорогам;
в) метод растирания применяют при хронически спазмированных мышцах, в которых уже наблюдаются явления фиброза;
г) метод постизометрического расслабления мышц (ПИР) основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц синергистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава, при этом установлено, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, и отсюда возникает возможность осуществления движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.
Постизометрическое расслабление мышц осуществляется всегда в позиции, противоположной движению, объем которого необходимо увеличить; используется, как правило, перед мобилизацией. Движение выполняется при легком сопротивлении в направлении, противоположном движению. Например, если необходимо увеличить объем сгибания, прием проводят против легкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимального объема разгибания (при сопротивлении), мышца выдерживается в изометрическом напряжении в течение 7-10 с, затем дается команда расслабиться;
д) мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения 1-я фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравниваются, то в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической;
е) мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивных движений в суставах всегда больше предела активных;
ж) мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями или с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.
2. Пассивное восстановление объема движений. Применяют его с целью растяжения приращенной капсулы к суставной поверхности. Движения выполняются медленно и ритмично, при этом целесообразны приемы продольного вытяжения.