С. С. Либих, разработавший схему показаний к коллективно-групповым методам воздействия при лечении неврозов, во избежание отрицательной взаимоиндукции рекомендует комплектовать группы преимущественно из больных с различными синдромами и на разных этапах заболевания. Выполнение этих рекомендаций не всегда возможно по вполне понятным объективным причинам, особенно в условиях стационара, а в некоторых случаях и нецелесообразно. Нам неоднократно приходилось наблюдать выраженную положительную индукцию, когда хороший эффект аутогенной терапии у одного больного стимулировал мотивацию к методу и позитивные перемены в состоянии у другого, страдающего близким по характеру заболеванием. В то же время выделенные С. С. Либихом противопоказания для групповой психотерапии являются, бесспорно, обоснованными. Это — установочное поведение и рентные тенденции, эксплозивное и асоциальное поведение; любые расстройства сознания и актуальные бредовые идеи; припадки органического генеза (эпилептические, эпилептиформные, диэнцефальные); гиперкинезы, тики и другие двигательные нарушения; резко выраженные физические недостатки; сложные полиобсессии с системой ритуалов; соматические заболевания в состоянии резкой декомпенсации; синдром клаустрофобии; значительное снижение или недоразвитие интеллекта и памяти.
Если аутогенная терапия включена в комплекс методов лечения в стационаре, целесообразно иметь 3 группы для занятий: начинающих обучение, продолжающих и завершающих лечебный курс, т. е. целесообразно осуществлять «ступенчатое» формирование «непрерывных групп». Используя уже сложившуюся структуру межличностных отношений, высокую значимость для новых членов группы информации об эффективности метода, поступающей от «старожилов» (по силе психотерапевтического и мотивациогенного воздействия эта информация многократно превосходит влияние вводной лекции), можно существенно повысить действенность групповых занятий. Как показывает опыт, весьма целесообразно включать в группу из 8 — 12 человек 2 — 3 пациентов из числа уже имеющих навыки аутотренинга, у которых освоение занятий протекало с высокой эффективностью. Обычно это существенно повышает успешность обучения всей группы.
Основные принципы групповой психотерапии, сформулированные С. С. Либихом (1969), по существу, сводятся к следующим: 1) формирование психотерапевтической группы является самостоятельной важной клинической задачей, решаемой на основе глубокого изучения личности больного; 2) главная задача групповой психотерапии — перестройка отношений личности больного путем сознательного само- и гетеровоздействия на основе перевоспитания; 3) коллективная психотерапия должна строиться с учетом тех клинических синдромов, которые обусловливают патологические изменения поведения; 4) применяемые методики (и формулы внушений и самовнушений) должны отражать их клиническую цель и направленность — патогенетическую и симптоматическую; 5) коллективная психотерапия качественно отличается от индивидуального метода и не может быть ему противопоставлена. Они должны сочетаться.
Индивидуальное применение аутогенной тренировки
Нами уже неоднократно отмечалось, что большинство авторов считают аутогенную тренировку преимущественно коллективным методом психотерапии. Однако в одних случаях возможности групповых занятий ограничены, а в других — занятия в группе противопоказаны.
К абсолютным противопоказаниям относятся те нозологические формы, при которых болезненные проявления могут отрицательно влиять на других членов группы (физические уродства [34], гиперкинезы различного происхождения, мозжечковые нарушения, паркинсонизм, недержание кишечных газов и т. п.). Во вторую категорию противопоказаний следует отнести больных, у которых наблюдается усиление болезненной симптоматики в присутствии посторонних лиц (исключение составляют логоневрозы, лечение которых более эффективно в группе). Относительным противопоказанием к групповой психотерапии являются случаи, когда больные в силу индивидуальных особенностей характера или соображений престижа не склонны к лечению в группе.
У неврологических и соматических больных, находящихся на постельном режиме, и у больных с парезами и параличами метод применяется индивидуально в связи с отсутствием возможности групповой психотерапии. Основными целями применения аутогенной тренировки у данной категории часто являются обучение биотоковому управлению, адаптивной саморегуляции и проведение идеомоторной восстановительной терапии методами обратной связи, которые будут изложены позднее. Существенно сужая комплекс психотерапевтических факторов, входящих в аутогенную тренировку (эффекты гетеро- и взаимоиндукции в группе), внегрупповое использование метода одновременно предоставляет широкие возможности для индивидуализации приемов воздействия с учетом личности конкретного больного и имеющейся патологии. Эти особенности налагают отпечаток как на содержание и объем вводной беседы, которая может проводиться фракционно, перед каждым занятием с больным, так и на последовательность и модификацию основных приемов применительно к их симптоматической или синдромологической направленности. В целях экономии времени индивидуальное обучение аутогенной тренировке целесообразно проводить, используя магнитофонные записи. При этом первое занятие по каждому упражнению проводится врачом, а два-три последующих, направленных на усвоение конкретных навыков, — с помощью магнитофонных записей, подготовленных тем же врачом. Освоение каждого нового упражнения проводится при непосредственном участии врача.
34
При социально-психологической реабилитации с помощью аутогенной тренировки больных в ожоговой клинике это правило может быть нарушено.