При стабильной стенокардии напряжения болевые приступы за последний месяц остаются прежними по своей частоте, продолжительности, тяжести, условию возникновения и купирования, площади распространения иррадиации и толерантности к физической нагрузке.
В зависимости от способности больного выполнять определенную физическую нагрузку без появления коронарогенных болей определяется функциональный класс стабильной стенокардии.
При 1-ом функциональном классе пациенты хорошо переносят обычную физическую нагрузку и ангинозный приступ возникает при чрезмерном напряжении.
Для Н-го функционального класса характерно незначительное ограничение физической активности, приступы стенокардии возникают при прохождении более 500 метров или при подъеме на 2–3 этажа.
У пациентов Ш-го функционального класса имеет место выраженное ограничение обычной физической активности, коронарогенные боли возникают при прохождении в пределах 100–500 метров, при подъеме на один этаж.
Стабильная стенокардия IV функционального класса возникает при минимальных физических нагрузках и в покое.
Важно отметить, что все три клинических варианта стенокардии могут переходить из одного варианта в другой. Так, стабильная стенокардия напряжения может изменить свой характер течения на прогрессирующий, а впервые возникшая стенокардия может перейти в стабильную форму или завершиться развитием острого инфаркта миокарда. Прогрессирующая стенокардия очень часто приводит к инфаркту миокарда или возвращается к стабильному течению.
В отличие от стабильной стенокардии, впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию называют еще нестабильной за тяжесть их клинического течения и частую трансформацию в инфаркт миокарда. К нестабильной стенокардии причисляют и особую форму стенокардии, к рассмотрению которой мы и переходим.
Все клинические случаи стенокардии, которые отличались от классического ее течения, стали собирать в отдельную группу и называть по-разному: коронароспастическая стенокардия, особая стенокардия, вариантная, спонтанная, стенокардия Принцметала. По сути своей, все это — синонимы.
Наиболее частой причиной этой разновидности стенокардии, по мнению многих авторов, является спазм крупных коронарных артерий, доказанный при проведении коронарографии.
Клиническая картина особой формы стенокардии отличается разнообразием: при ней можно отметить появление ангинозных болей в состоянии покоя у пациента с высокой толерантностью к физической нагрузке, при выходе из теплого помещения на холод, ходьбе против ветра, пробуждении утром, эмоциональных стрессах, после обильной еды и в 2–3 часа ночи, когда пациент просыпается от болей в сердце. Может также наблюдаться условно-рефлекторная зависимость появления болей в сердце.
Прием нитратов при этом помогает плохо, а в ряде случаев приводит к усилению ангинозных болей и затягиванию приступа.
Прогностическое значение обсуждаемой формы стенокардии достаточно неблагоприятное — нередко она заканчивается развитием инфаркта миокарда.
Диагностика стенокардии основана преимущественно на анализе клинической картины. И для классической, и для особой форм стенокардии свойственен один и тот же коронарогенный характер боли. Правда, условия появления болей в сердце при различных вариантах стенокардии будут отличаться друг от друга. Эти условия рассматривались нами выше.
Дополнительных методов диагностики стенокардии достаточно много, чувствительность и специфичность этих методов различна.
ЭКГ, выполненная в покое
Этот метод диагностики крайне необходим для дифференциации стенокардии и инфаркта миокарда, а именно для выявления последнего. Для распознавания собственно стенокардии он мало информативен, поскольку специфических ЭКГ признаков стенокардии нет.
При стенокардии изменения ЭКГ неспецифичны и касаются в основном конечной части желудочкового комплекса QRS и зубца Т, который может стать отрицательным, сглаженным, сниженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отрицательным или отрицательно-положительным.
Рис. 3. Изменения зубца Т