Если водитель ритма для желудочков при полной дистальной блокаде располагается в левой ножке Гиса, то желудочковые комплексы QRS похожи на блокадные, как при нарушении проведения импульса по правой ножке.
Таким образом, дистальную полную атриовентрикулярную блокаду отличает от проксимальной как меньшая частота возбуждения желудочков (25–30), так и форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ножки пучка Гиса.
Рис. 63. Дистальная атриовентрикулярная блокада
1. Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению, препятствие его нормальному прохождению.
2. Степень выраженности препятствия для прохождения импульса может быть различной — от ЗАМЕДЛЕНИЯ скорости его прохождения до блокады ЧАСТИ или ВСЕХ синусовых импульсов.
3. В случаях полной атриовентрикулярной блокады водителем ритма для предсердий остается синусовый узел, а желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения при проксимальной блокаде или в ритме пейсмекеров, располагающихся в системе пучка Гиса при дистальной атриовентрикулярной блокаде.
4. Форма желудочкового комплекса QRS при полной проксимальной блокаде обычная, при дистальной уширена (>0,12"), деформирована, расщеплена.
Сконцентрируем электрокардиографические критерии атриовентрикулярных блокад согласно приведенной выше их классификации.
1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикуляной проводимости.
а) ЧСС практически нормальная — 60–90 в минуту.
б) Все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Q больше нормального 0,12".
2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикуляная блокада. Эта степень имеет три варианта.
Мобитц 1:
а) ЧСС несколько уменьшена.
б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Q изменчив, постепенно удлиняется от предыдущего к последующему комплексу Р-QRS.
г) Имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и др.
Мобитц 2:
а) ЧСС уменьшена.
б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Q постоянен.
г) Имеется периодика 2:1, 3:1.
Высокостепенная блокада:
а) ЧСС существенно уменьшена.
б) Единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р-Р постоянен.
г) Имеется периодика 4:1, 5:1, 6:1.
3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада. Два варианта.
Проксимальная:
а) ЧСС около 40 в минуту.
б) Интервал Р-Р одинаков, отличный от интервала R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12".
д) Имеют место сливные комплексы.
Дистальная:
а) ЧСС около 20–25 в минуту.
б) Интервал Р-Р одинаковый, отличный от интервала R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12".
Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.
д) Имеют место сливные комплексы.
V.3. Нарушение внутрипредсердной проводимости
По ходу изложения данных различных разделов «Азбуки ЭКГ», мы уже неоднократно оговаривали суть внутрипредсердной блокады. Попытаемся сконцентрировать эти разрозненные данные в настоящем разделе.
Под нарушением внутрипредсердной проводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути синусового импульса при его прохождении по проводящей системе предсердий.
Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: межпредсердную ветвь, которая соединяет правое и левое предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, идущую к атриовентрикулярному соединению, а также широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.
Вполне естественно, если синусовый импульс будет продвигаться не по привычным для него ответвлениям пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего изменится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привычным путем, будет больше, чем в норме.