Но если возникновение сумасшествия отражает нервную предрасположенность к психической болезни, толчок ему дают внешние и окружающие факторы. Стресс — это, пожалуй, самый важный единичный компонент в возникновении срыва, как показывают болезни Генриха VI и шведского короля Эрика XIV. В некоторых случаях психоневротические расстройства отражают стремление убежать от сложностей и трудностей повседневного существования и даже могут, как показал сэр Томас Пикеринг, стимулировать творчество. Баварский король Людвиг II прятался от политических кризисов, погружаясь в музыку Вагнера и строя фантастические замки. И наоборот, безумие может быть вызвано желанием привлечь внимание к какой-то внутренней потребности, действительной или воображаемой, или скрыть невыносимый внутренний конфликт. Какого бы типа оно ни было, разрушительный срыв или лёгкая нервная болезнь, чтобы оно проявилось, нужен толчок.
Похоже, что основные психические болезни, которыми болели короли и королевы это шизофрения и маниакально-депрессивные заболевания, симптомы которых очень похожи. Шизофрения — это сборный термин, и диапазон степеней серьёзности у неё чрезвычайно широк. Как предполагает название, она означаем раздвоение определённых фундаментальных основных умственных способностей, таких, как речь, движение и чувство, «раскол психических функций фрагментов личности», чего не следует путать с расколом всей структуры личности. Её возникновение отмечается важными изменениями в моделях мышления, речи и поведения, то есть тем, что Гордон Кларидж описывает как «хаотическое взаимодействие между личностью и её окружением, которое проявляется в колебаниях физиологического возбуждения, смещении внимания, необъяснимости настроения, искажении восприятия действительности и моделях мышления и языка, которые делают невозможным социальное общение». В своей наиболее выраженной форме шизофрения может порождать галлюцинации, беспорядочные отклонения, невнятную и нелогичную речь и неуместные эмоциональные реакции. Шизофреническая паранойя может привести к актам насилия, как и было с французским королём Карлом VI, шведским Эриком XIV и датским Кристианом VII.
В умеренной форме шизофрения не обязательно постоянное состояние, хотя даже после выздоровления скорее всего сохранится остаточное нарушение, умственное и эмоциональное. У Карла VI были периоды просветления, когда он принимал бразды правления, но умственные его способности явно ослабели. Эрик XIV вылечился, но умер умалишённым. Периоды просветления бывали у Кристиана VII, но большую часть своего долгого правления в сорок лет он никогда не был полностью нормальным. Шизофрения может наступать и отступать на протяжении нескольких лет или же провести решительную атаку. Она может в конце концов перейти в хроническую форму, что ведёт к фактическому распаду личности. Предрасположенность к болезни, очевидно, вытекает из генетического и органического склада нервной системы во взаимодействии с особенностями семьи и окружения. За исключением самых крайних случаев, шизофреники не теряют полностью контакта с реальностью, но стремятся получить о ней искажённое или неполное представление; и, по большому счёту, они осознают, что ведут себя с отклонениями.
Другие безумные короли были, похоже, жертвами маниакально-депрессивного психоза, хотя степень его тяжести варьировалась. Депрессия, меланхолия, первоначально произошедшая от греческого «мелайна холе», долгое время считалась возникающей в чёрной жёлчи, «атра билис» телесных жидкостей. И только в 1899 г. Эмиль Крепелин впервые использовал термин «маниакально-депрессивный психоз», чтобы описать более тяжёлые формы депрессивного состояния, хотя существовал уже длинный перечень больных, среди них Самуэль Джонсон. Действительно, депрессия очень сильно варьируется по тяжести, начиная от сравнительно краткосрочного и неглубокого настроения или поверхностного эмоционального расстройства и заканчивая состоянием, столь глубоко укоренившимся в организме, что требует лечения и почти не отличается от шизофрении в её внешних проявлениях. Депрессия может возникнуть как лёгкая форма психической инертности, с колебаниями в настроении, которые клинически характеризуются как циклотимия, неспособность принять решение, провалы в памяти или общая потеря интереса, но в более острой форме она может повлечь замутнение сознания, невнятность, сильные чувства страха и печали, иногда сопровождаемые желудочно-кишечными расстройствами.