Но если диалог ведут не могучий Учитель и робкий Ученик, а партнеры, пациенту должна быть предоставлена инициатива. Он может не только жаловаться и повествовать о своих заботах, но и выдвигать версии собственных проблем: как они возникли, каковы механизмы их развертывания, каким образом можно пытаться с ними справиться. Сколь дилетантскими не были бы эти суждения, они позволяют уяснить логику мышления человека и усмотреть ее ведущие моменты. Все это помогает психотерапевту предложить пациенту такую стратегию решения проблемы, которая не вызовет у него психологического отторжения и будет принята.
Ориентация на гибкий, развивающийся контакт с пациентом.
Исходные чувства психотерапевта, с которыми он вступает в лечебный контакт: 1) эмпатия — способность понять чужие чувства и адекватно на них отозваться; 2) установка на сотрудничество.
Кроме того, целый ряд исследователей подчеркивают, что в начале работы должны присутствовать личная симпатия (неприятному человеку не хочется помогать), профессиональный интерес, а также чувство, что как профессионал психотерапевт может помочь больному. Если хотя бы один из этих факторов отсутствует, лучше передать пациента другому специалисту, который будет либо более благорасположен, либо более любопытен и компетентен, нежели вы.
Однако отношения психотерапевта и пациента, порой достаточно длительные, далеко не исчерпываются переживаниями, сопровождающими первую встречу. Как любые человеческие отношения, они развиваются, меняются, наталкиваются на подводные камни и рифы. Они отличаются от обычных «стихийных» отношений лишь тем, что один из общающихся — специалист в области психологии и психотерапии, и обладает навыками не только размышления о другом, но и саморефлексии.
Хороший психотерапевт непрерывно отслеживает собственное состояние в общении с пациентом. Он должен уметь ювелирно точно корректировать характер складывающегося контакта, направляя его на решение поставленной проблемы. Здесь нужна тонкая интуиция, чуткость, так как следуя схемам, далеко не всегда возможно определить, где можно «отпустить себя» и быть достаточно естественным, следуя за своими эмоциями, а где следует усилить контроль над собой, чтобы ввести общение в нужное русло.
Швейцарский психотерапевт Эми Минделл, представительница направления процессуальной психотерапии, называет умение психотерапевта работать; с собственным внутренним миром метанавыками. «И все-таки, почему метанавыки? — пишет она. — Их можно назвать также умениями духа. Пристава ка «мета» подразумевает взгляд со стороны, с помощью которого можно увидеть переживания, чувства, овладевающие нами в данный момент. Поэтому термин «метанавыки» относится не столько к чувствам, возникающим во время работы, сколько к осознанию этих чувств. Метанавык предполагает, что мы, кроме осведомленности о чувственных позициях, изучаем их и собираем их энергию, применяя наши чувства и отношения на пользу клиенту. Другими словами, метанавык не просто относится к чувствам и отношениям терапевта, но делает акцент на сознательном использовании их в практике. Это требует от терапевта тщательного исследования своих чувств, чтобы заметить и научиться управлять различными чувственными качествами, возникающими в процессе работы. Теперь он может с пользой привносить эти чувственные качества в свои терапевтические взаимодействия и отмечать происходящие изменения и обратную связь» (Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. М., 1997. С.30.).
Овладение метанавыками — существеннейшая сторона работы хорошего психотерапевта.
Кроме того, там, где ведущей формой работы с пациентом является диалог, психотерапевт должен:
1. Уметь эмпатически слушать пациента. Это значит, что он сочувствует пациенту, но сохраняет при этом определенную дистанцию, не отождествляясь с ним. Психотерапевт весь являет собой внимание, реагируя репликами на рассказ. Периодически он перефразирует услышанное, чтобы проверить, правильно ли он понял рассказчика.
2. Сохранять внутренний покой. Если терапевт будет слишком эмоционален, он не сможет правильно понять своего посетителя и тем более выработать верную тактику беседы. Пациенты могут быть слезливы, сварливы, истеричны или, напротив, заторможены, они могут вести себя демонстративно и агрессивно. Внутренний покой позволяет терапевту объективно посмотреть на представленный ему случай, безоценочно описать его для себя, не впадая ни в обвинительный, ни в оправдательно-поощрительный тон.
3. Быть искренним.
Не фальшивить, не кривить душой. Хотя искренность не равна тому, чтобы «резать правду-матку», говорить справедливые, но обидные или оскорбительные для пациента вещи. Искренность и правдивость терапевта должны соответствовать восточному представлению о том, что правда только тогда является правдой, а не злым наветом, когда она подана в достаточно приятной, приемлемой для слушающего форме.
Искренность психотерапевта должна вызывать доверие пациента к нему.
Ориентация на ведущую проблему пациента.
Опыт классического психоанализа показал, что аналитические сеансы могут идти бесконечно долго, давая весьма умеренные результаты. Пациент привязывается к аналитику, ходит к нему годами, исправно платит деньги, это становится чем-то вроде привычного времяпрепровождения, но проблема, с которой пришел больной, не решается. Соврееменная психотерапия, учтя минусы «классических, форм», ориентирует психотерапевтический процесс на главную проблему, с которой пришел пациент. Важно не «растекаться мыслью по древу», не тонуть в подробностях, не уклоняться от основной темы, которая может быть неприятной и пугающей, а «целить точно в яблочко». Работа с пациентом должна укладываться от 6 до 25 сеансов, которые проводятся, как правило, два раза в неделю.
Для достижения успеха в обозначенные сроки грамотный психотерапевт применяет определенную стратегию беседы. Он подробно расспрашивает пришедшего, в чем именно проявляется его проблема, как конкретно она переживается. При этом он старается уточнить все детали затруднений, включая возникающие образы, соматические симптомы типа «у меня перехватывает дыхание» или «у меня холодеют руки», а также те мысли, которые сопровождают негативное переживание.
Потом он выясняет, как часто и долго проблема дает о себе знать. Быть может, она проявляется циклично, связана с конкретными обстоятельствами, беспокоит пациента с самого детства или проявилась лишь в последний период.
Необходимо уточнить также, когда и где проблема беспокоит пациента: дома, на работе, в компании, днем или ночью.
Следующим шагом становится выявление того, какие мысли сопровождают негативное состояние и какие реальные последствия имеют затруднения для жизни человека: его общения, служебных дел, семейных отношений, возможностей и планов. При этом психотерапевт уточняет, о каких именно последствиях идет речь: ближайших или долгосрочных.
На основании этих и других вопросов психотерапевт определяет вместе с больным наиболее точную формулировку проблемы и ставит исходящую из нее психотерапевтическую цель.
Цель должна быть конкретной, реалистичной и такой, которая могла бы вскоре дать человеку хотя бы небольшие, но зримые успехи. Она не включает в себя задач типа «всегда» и «никогда». Если проблема, к примеру, касается личных взаимоотношений, то человеку, страдающему от личностной зависимости, не будет сказано «всегда проявляй себя независимо», но будут поставлены конкретные задачи в конкретных случаях решительно высказать свою позицию, настоять на своем, сделать хотя бы одно, но реальное дело по своему усмотрению и т. д. Даже небольшой успех окрыляет, позволяет лечебному процессу идти более эффективно. Психотерапевт оказывает в этом пациенту постоянную поддержку, ободряет его, указывает на положительные сдвиги.
Планируя ход психотерапевтических занятий, психотерапевт-добрый ангел не настаивает на воплощении в жизнь исключительно своих собственных представлений о том, как должен идти процесс изменений в сознательном и в бессознательном пациента. Реальное психологическое движение, трансформация души идет порой скачкообразно, с отступлениями и делает круги, противоречит обычной логике, продуманной специалистом в тиши кабинета. Именно поэтому нужно внимательно следовать естественному ходу процесса, подстраиваться под него и перестраиваться вместе с ним, что и делает с блеском хороший специалист.