На 2–3 сут болезни примерно у 40 % больных появляется продромальная, или токсическая, сыпь, известная в клинике под названием «реш» (rose rash). Высыпания появляются вначале на лице, затем на конечностях (как правило, на разгибательной поверхности) и на туловище. Единичные петехии могут быть и на конъюнктивах. Продромальная сыпь, имея вид мелких красных пятен, может по своему характеру быть похожа на коревую или скарлатинозную — петехиальную. Характерна локализация сыпи. Она располагается в области бедренного треугольника Симона: основанием треугольника служит поперечная линия на уровне пупка, а вершина находится в области коленных суставов, включая переднюю поверхность бедер, или в области большой грудной мышцы (грудной треугольник). Особенно резко сыпь выступает на участках кожи, где в инкубационном периоде применялись механические или химические раздражители (наложение горчичников, повязок, смазывание йодом и другими раздражающими кожу веществами) (рис. 3.105).
Рис. 3.105. Продромальная сыпь у больного натуральной оспой. А. Локализация продромальной сыпи. 1 — грудные треугольники; 2 — треугольник Симона. Б. Кореподобная продромальная сыпь на латеральной стороне туловища на четвертые сутки болезни. По F. Fenner et al. (1988)
Обратное развитие продромальной сыпи происходит быстро, обычно в течение 12–24 ч. Сыпь бледнеет и исчезает, но иногда следы ее в виде мелких буроватых пятен сохраняются до появления типичных оспенных высыпаний. К концу 4 сут в период продромальных явлений у больного резко снижается температура почти до нормы, улучшается общее состояние, и на этом фоне появляется характерная для натуральной оспы сыпь.
Такое улучшение состояния больного в период появления сыпи патогномонично только для натуральной оспы и не встречается при других инфекциях, сопровождающихся экзантемами и энантемами. Высыпания появляются не только на кожных покровах, но и на слизистых оболочках конъюнктив, щек, мягкого неба, носоглотки, бронхов, пищевода и т. д. Раньше всего сыпь появляется на лице, волосистой части головы, шее, затем на руках, туловище и ногах. Наиболее интенсивна сыпь на лице, предплечьях и тыльной поверхности кисти. На ногах сыпь обильнее на голенях, чем на бедрах. На конечностях высыпаний значительно больше на разгибательной стороне, чем на сгибательной. На ладонях и подошвах также наблюдаются высыпные элементы. Обнаружение их является важным диагностическим симптомом натуральной оспы. На туловище и животе, как правило, элементы сыпи менее выражены. Подобная локализация указывает на центробежное распределение сыпи, т. е. преобладание высыпаний на периферии (рис. 3.106).
Рис. 3.106. Сыпь у больного натуральной оспой. А. Характерная локализация сыпи. Б. Раньше всего сыпь появляется на лице. По П. Н. Бургасову, Г. П. Николаевскому (1972). В. Сыпь на ладонях и подошвах характерна для натуральной оспы и оспы обезьян. По F. Fenner et al. (1988)
С образованием пустул начинается период нагноения. Он сопровождается вторичным подъемом температуры и резким ухудшением состояния больного. Температура держится в течение нескольких дней вплоть до подсыхания пустул. Присоединяющаяся вторичная инфекция отягощает клиническую картину болезни. В этот период наступает отек кожи, особенно на лице. Отек настолько силен, что больной не может открыть глаза. Оспенная сыпь, располагаясь по краю века, травмирует роговицу, а последующая вторичная инфекция вызывает воспаление роговицы и радужной оболочки. Часто наблюдаются кровоизлияния в субконъюнктивальную слизистую оболочку. Это ведет к развитию панофтальмита, кератита и ирита, что в дальнейшем может привести к потере зрения. Гнойным экссудатом заполнены носовые ходы; слизистая оболочка верхних дыхательных путей резко отечна, с многочисленными эрозиями. Обилие высыпаний создает напряжение воспаленной кожи, а сильная отечность фактически лишает больного активных движений. Резкая боль и отек настолько сильны, что больной не может шевелить пальцами.
В этот период больные часто погибают от бронхопневмонии, ослабления сердечной деятельности и от сепсиса, вызываемого вторичной инфекцией. С 12–14 сут гнойное содержимое пустул начинает подсыхать с образованием плотных корок, которые постепенно отпадают. Процесс обратного развития оспин протекает в том же порядке, что и процесс высыпания, т. е. начинается с лица, а затем переходит на туловище и конечности. Дольше всего оспины остаются на подошвах и ладонях. Из-за плотности эпидермального слоя гнойный экссудат не вытекает наружу, а медленно рассасывается, оставляя плотные темные пятна. Отечность, воспаление кожи и слизистых оболочек постепенно исчезают, общее состояние больного улучшается, температура снижается, и после полного подсыхания содержимого пустул кожа становится нормальной. В этот период появляется мучительный нестерпимый зуд кожи и часто, расчесывая ее до крови, сдирая корки, больной вносит инфекцию, что вновь вызывает нагноение и подъем температуры. На месте отпавших корок остаются красноватые пятна, а у людей со смуглой кожей — пятна депигментации, впоследствии проходящие. В том случае, если нагноением были затронуты глубокие слои кожи, то после отпадения корок образуются стойкие обезображивающие рубцы, особенно заметные на лице. Развитие рубцов в глазу ведет к частичной или чаще к полной потере зрения. В неосложненных случаях болезнь обычно продолжается 5–6 нед. Летальность при этой форме оспы составляет до 15 %.