Случай 19. Вечером 22 октября почувствовал себя больным 59-летний мужчина, белый, контрактный служащий департамента сортировки почты, который получал почту из округа Колумбия (случаи 13–16). Первым симптомом у него был обильный пот. Последующие два дня больной чувствовал слабость, выраженные мышечные боли, повышенную температуру, озноб, головную боль, тошноту, боли в области живота и за грудиной. У него начались приступы рвоты и кашель с белой мокротой. Недостаточности дыхания или диареи у него не было. После его помещения 24 октября в отдельную палату для наблюдения температура была 38,2 °C, частота сердечных сокращений 116/мин, частота дыхания и артериальное давление в пределах нормы. Количество лейкоцитов было в пределах нормы, исследование сывороточных электролитов показало гипонатриемию и гипокалиемию. Последние записи в его медицинской карте не представляли ничего интересного, больной не курил. Первое рентгенографическое исследование грудной клетки показало норму. Больному был поставлен диагноз «вирусный синдром», и он был выписан, однако у него была взята кровь на бактериологический посев и назначен прием ципрофлоксацина. Он принял только одну дозу препарата вечером, но потливость, чувство уста юсти, головные боли усилились. Он жаловался на приходящие нарушения в левой визуальной области. Его супруга сообщила, что он стал плохо ориентироваться в происходящем Бактериологический посев дал рост В. anthracis через 17 ч инкубирования; 25 октября пациента поместили в госпиталь. Температура при поступлении 38,2 °C, количество ударов сердца 108/мин, частота дыхания 20/мин, артериальное давление 121/60 мм рт ст., насыщение кислородом 94 % из комнатного воздуха Он выглядел больным. При аускультации удалось прослушать глухое дыхание на right base. Остальные исследования оказались малоинформативными.
Лабораторные показатели при поступлении в госпиталь включали общий анализ крови. Кгшичес тво лейкоцитов составило 9500/мм3, из них 81 % сегментированных нейтрофилов. 9 % лимфоцитов, 9 % моноциты, тромбоциты 196 тыс./мм3, гематокрит 48,1 %, электролиты и креатинин в норме, SGOT 85 МЕ/л, SGPT 64 МЕ/л, щелочная фосфатаза 141 МЕ/л, билирубин 1,6 мг/децилитр, альбумин 3,0 мг/децилитр.
На первом обзорном рентгеновском снимке обнаружено медиастинальное расширение (рис. 3.20). Сделанная на следующий деиь компьютерная томография показала медиастинальную аденопатию с присутствием геморрагии, нормальную легочную паренхиму, небольшие билатеральные плевральные выпоты и, предположительно, небольшое перикардиальное излияние (pericardial effusion) (рис. 3.21).
Рис. 3.2 °Cлучай 19. Рентгенограмма грудной клетки. Показывает медиастинальную аденопатию и небольшой левый г певра аьнь. й выпот. По J. A. lernigan ct al. (2001)
Рис. 3.21. Случай 19. Компьютерная томограмма грудной клетки. Показывает медиастинальную аденопатию и небольшие билатеральные плевральные выпоты. По J. A. Jernigan et al. (2001)
К назначенному ранее ципрофлоксацину было добавлено внутривенное введение пенициллина и рифампицина. Температура больного поднялась до 39 °C. В последующем пенициллин быт отменен. Вместо него назначен ванкомицин. 26 октября у больного было обнаружено гастроинтестинальное кровотечение, которое потребовало трансфузий крови, введения эндоскопа и прижигания язв желудка и двенадцатиперстной кишки. 27 октября у больного была обнаружена фибрилляция предсердий с различными вентрикулярными ответами. 28 октября лихоргцкс достигла максимума — 39,4 °C, затем снизилась до 38 °C. 30 октября достигла максимума лейкоцитарная реакция, количество лейкоцитов достигло 31300/мм3. 31 октября отмечено расширение правого плеврального выпота. Больному был выполнен торакоцентез и откачано 900 мл серознокровянистой жидкости. Больной выписан из госпиталя 9 ноября.
Случай 21. 25 октября заболела 61-летняя женщина-вьетнамка, работавшая в центральном складском помещении больницы в Манхэттене (Нью-Йорк). Болезнь началась с недомогания и болей в мышцах. В последующие два дня она стала ощущать слабость, появился кашель, боли в грудной клетке, стала прогрессировать дыхательная недостаточность, кашель из сухого стал продуктивным. Больная стала отхаркивать мокроту, слегка окрашенную кровью. Она так же обнаружила у себя повышенную температуру. 28 октября, когда она обратилась за медицинской помощью в местный госпиталь, температуры у нее уже не было, но частота сердечных ударов составляла 110/мин, частота дыхания 38/мин, насыщение крови кислородом при дыхании в комнате 92 %. Она осознавала свое состояние, понимала, что находится в госпитале. Больная страдала гипертонией. Она не курила. Абдоминальные и кардиоваскулярные исследования показали норму, за исключением тахикардии. Подсчет лейкоцитов показал незначительное увеличение их количества, гематокрит, число тромбоцитов и коагуляционные тесты были в норме. Почти нормальным оказался и химический состав сыворотки, за исключением гипонатриемии, увеличенного уровня печеночных ферментов и гипоальбуминемии. Уровень сывороточной лактатдегидрогеназы 1,370 МЬ/л. Для поддержания адекватной оксигенации крови больной был дан кислород через маску. Рентгенограмма грудной клетки первоначально была интерпретирована как закупорка легочной вены (pulmonary venous congestion) с билатеральными плевральными выпотами. Первоначально лечение больной было направлено на борьбу с сердечной недостаточностью, но эхокардиограмма, сделанная в отделении скорой помощи, не показала признаков ослабления деятельности сердца. Тогда больной был поставлен диагноз «атипичная пневмония» и назначен левофлоксацин. Однако дыхательная недостаточность усилилась, и больная была иктубирована. Компьютерная томография грудной клетки показала медиастинальную лимфаденопатию, массивное медиастинальное кровотечение, загущение бронхиальной слизи и билатеральные плевральные выпоты. Больной назначены рифампицин, гентамицин и в последующем нафциллин (nafcillin). Утром 29 октября ей с двух сторон ввели грудные дренажные трубки и откачали 2,5 л серознокровянистой жидкости с левой стороны и один литр с правой. В тот же день бронхоскопия показала наличие кровянистой слизи в трахеобронхиальном дереве; рыхлые, спадающиеся воздушные пути и гнойные секреты во многих сегментах с обеих сторон. 30 октября схема антибактериальной терапии была изменена. Больной назначены ципрофлоксацин, рифампицин, клиндамицин и цефтазидим. Последующая эхокардиограмма показала увеличение перикардиального выпотг, ведущего к тампонаде сердца. Состояние больной быстро ухудшалось, и 31 октября она умерла после попытки перикардиоцстоза. Культивирование крови и плевральной жидкости дало рост В. anthracis через 20 ч. Аутопсические находки включают геморрагический медиастинит. Иммунохимическое окрашивание обнаружило присутствие В. anthracis во многих органах и тканях.