Рис. 3.22. Случай 22. Первые инструментальные и лабораторные находки. А. Заднепередняя рентгенограмма грудной клетки, сделанная при поступлении больной в клинику Снимок показывает левое хиларное расширение (белая стрелка) и затемнение в области левого диафрагмально-реберного угла (черная стрелка), возможно, образовавшегося в результате небольшого левого плеврального выпота. Б. Окрашивание по Граму кровяной культуры показывает наличие грамположительныхпалочек, расположенных цепочками (увеличение в 100 раз г По L. A. Barakat et al. (2002)
Однако позже, при сравнении с пленками 3-летней давности, предположено расширение левого хилума (left hilum) и возможность небольшого левого плеврального выпота. Компьютерная томография не проводилась. Кровь и моча были взяты на бактериологическое исследование, и больная госпитализирована с диагнозами «вирусный синдром» и «дегидратация». Первоначальное лечение включало внутривенное введение жидкостей и наблюдение. Лечение антибиотиками в день поступления больной не проводилось.
Утром 17 ноября ее состояние было стабильным Но уже после 14 ч в высевах из крови обнаружены грамположительные бациллы. Посевы мочи дали рост кишечной палочки, чувствительной к ампициллину. Приблизительно через 24 ч после поступления в стационар больная получила однократно 2 г иефтазидима и ванкомицин (1 г/доза внутривенно). Затем в схему лечения были лобавленьг орально ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч: ампициллин/сульбактам (ampicillin/sulbactam) по 3 г в/в каждые 6 ч. Кровяные культуры, взятые через 3 ч после начала лечения антибиотиками, оказались стерильными.
18 ноября у пациентки появились признаки дыхательной недостаточности, лейкоцитоз 13300/мм3 (80 % нейтрофилы, 11 % лимфоциты и 9 % моноциты). Насыщение крови кислородом снизилось до 90 % при подаче кислорода в объеме 2 л/мин через носовую канюлю. Рентгенограмма грудной клетки отчетливо показала наличие плеврального выпота слева (рис. 3.23).
Рис. 3.23. Случай 22. А. Рентгеновский снимок, показывающий билатеральное нижнее затемнение в легких (слева больше, чем справа), и небольшое нарушение прозрачности слева. Б. Обширное затемнение в нижней части обоих легких, и билатеральное нарушение прозрачности легочной ткани. По L. A. Barakat et al. (2002)
Утром 19 ноября внутривенное введение ванкомицина и прием перорально ципрофлоксацина были продолжены, а введение ампициллин/сульбактама прекращено. Внутривенно назначен эритромицин (500 мг каждые 6 ч). В этот день на основе бактериологического исследования у больной была заподозрена сибирская язва. У пациентки нарастала гипоксия, появились признаки почечной недостаточности. Азот мочевины и креатинина сыворотки крови составили 43 мг/децилитр (15,4 ммоль/л) и 2,6 мг/децилитр (230 мкмоль/л) соответственно. Лейкоцитоз достиг 25000/мм3 (83 % сегментоядерные нейтрофилы, 8 % палочковые фирмы и 8 % лимфоциты). Рентгенограмма показала прогрессивное развитие левого плеврального выпота С помощью левого торакоцентеза выведено 800 мл кровянистой жидкости (pH 7,12; 4224 эритроцитов, 1463 лейкоцитов, уровень лактатдегидрогеназы 611 ЕД/л; глюкозы 14,4 ммоль/л; белков 3,4 г/децилитр). Какие-либо микроорганизмы из плевральной жидкости высеять не удалось.
Но последующее исследование плевральной жидкости в Centers Disease Control and Prevention показало, что ДНК В. anthracis обнаруживается ПЦР. Пациентке была сделана эндотрахеальная интубация и начата механическая вентиляция легких. В дополнение к ванкомицину назначен клиндамицин (900 мг внутривенно, каждые 6 ч), введение эритромицина отменено, ципрофлоксацин стали вводить внутривенно. Начато введение метилпреднизолона по 40 мг внутривенно, каждые 8 ч.
20 ноября получены результаты бактериологических исследований. Между 19 и 21 ноября температура у пациентки достигла 38,6 °C. У нее развилась гипотензия, потребовавшая введение вазопрессоров. Рентгенограмма показала про рессирование плеврального выпота слева и появление плеврг льного выпота справа (см. рис. 3.23, Б). В левую плевра льную полость была помещена дренг жная трубка. Лейкоцитоз достиг 43600/мм3 (83 % сегментоядерные нейтрофилы, 12 % лимфоциты и 5 % моноциты). Уровень креатинина в сыворотке достиг 3,7 мг/децилитр (327 мкмоль/л). Гематокрит, количество тромбоцитов, уровень печеночных ферментов и коагуляционный профиль остались в пределах нормы, за исключением аспартатаминотрансферлзы (61 ЕД/л). Состояние пациентки продолжало ухудшаться, и 21 ноября она умерла.