Рис. 3.40. Кожные и внутриорганные повреждения при первично-септической чуме. А. Участок некротической кожи (чумной карбункул) с зоной гиперемии вокруг. Б. Гангрена пальцев. В, Г и Д. Дермальный некроз, острое воспаление и тромбоз небольших сосудов при отсутствии видимых микроорганизмов. Субдермальное расслоение кожи в участке некроза (увеличение в 200 раз). Е. Компьютерная томограмма брюшной полости, показывающая билатеральный ренальный кортикальный некроз. По D. A. Margolis et al. (2008)
После того, как диагноз «чума» был подтвержден ПЦР, на участке, прилегающем к дому умершей от чумы пациентки, проведено эпизоотическое исследование. Отловлены калифорнийские и антилоповые суслики (Spermophilus beecheyi, Ammospermophilus leucurus), с которых сняты блохи, инфицированные Y. pestis (по данным ПЦР). Среди калифорнийских сусликов обнаружены особи с высокими титрами антител к Y. pestis. Антитела к возбудителю чумы обнаружены и у собаки пациентки.
Вторично-септическая форма. Является осложнением других клинических форм чумной инфекции. Характеризуется исключительно тяжелым течением, наличием вторичных очагов, бубонов, выраженных проявлений геморрагического синдрома.
Развитие вторичной септицемии возможно при любой форме чумы. Прижизненная диагностика этой формы затруднена. Безошибочно поставить диагноз можно после обнаружения Y. pestis в тканях и жидкостях организма.
Клиника кожной формы чумы. Несмотря на то, что кожа является наиболее частым местом проникновения возбудителя чумы в организм человека, кожная форма чумы наблюдается редко. Обычно кожа на месте внедрения чумного микроба не дает воспалительной реакции[37].
При развитии кожной формы чумы наблюдаются следующие явления: на коже в месте поражения появляется красное пятно, очень болезненное, диаметром около 1 см, напоминающее след от укуса блохи. Вскоре это пятно приобретает багровую окраску, а через несколько часов приподнимается, вследствие накопления под ним жидкости. Жидкость эта почти сразу становится мутной от примеси гноя и крови, пятно превращается в пустулу. Вокруг пустулы имеется красная воспалительная зона (ранняя фликтена — phlyctaenae praematura). Величина пустулы колеблется от размеров горошины до вишни. Жидкость пустулы содержит значительное количество вирулентной Y. pestis. С течением времени пустула и окружающая ее зона увеличиваются в размерах и превращаются в чумной карбункул, очень болезненный, в особенности при надавливании (рис. 3.41).
На месте вскрывшейся пустулы образуется язва с инфильтрированным плотным дном желтоватого цвета. Язва покрывается темным струпом, который вместе с окружающей его темно-багровой зоной дает картину, весьма напоминающую сибирскую язву — pestis anthraeicus. Таким образом, основываясь лишь на одном наружном виде чумной пустулы, без лабораторного исследования пунктата, можно довольно легко впасть в диагностическую ошибку. Размеры язв при кожной форме чумы бывают различными — от монетки до ладони взрослого человека.
Рис. 3.41. Кожная форма чумы. А. Язва. Б. Пустула. По Г. П. Рудневу (1938)
Первичных пустул и первичных карбункулов может быть несколько, причем они появляются одновременно в различных местах внедрения инфекции, т. е. в местах укуса зараженных блох. Помимо первичных, встречаются вторичные пустулы и карбункулы. Они могут наблюдаться при разных формах чумы и обычно появляются в разгар болезни или в конце ее.
Общие клинические явления при чисто кожной форме чумы такие же, как и при легких или средних по тяжести случаях бубонной чумы. Очень часто кожная форма чумы осложняется воспалительным процессом в регионарном лимфатическом узле. Нередко это осложнение наступает очень быстро, так что у больного, поступившего в госпиталь, наблюдается и первичное поражение на коже, и бубон. Последний беспокоит больше, чем первичное кожное поражение: обычно больной больше жалуется на бубон, чем на кожное поражение, а нередко и совсем не упоминает о нем. Последнее обстоятельство заставляет врача при наличии бубона тщательно искать на коже входные ворота инфекции. Осложненная бубоном кожная форма чумы носит название кожно-бубонной формы.
Кишечная форма чумы. Главным признаком кишечной формы чумы является частый понос (до 40 раз в сутки), нередко с обильной примесью слизи и крови. Дефекация сопровождается болезненными тенезмами. Тошнота, нередко многократная рвота. Все эти симптомы сопровождаются высокой температурой и прочими признаками, свойственными другим формам чумы.
37
Возможны отдельные вспышки чумы с преобладанием кожной формы болезни. Примером может служить чума 1920 г. в Батуми, где кожная форма составила до 80 % всех случаев болезни (Руднев Г. П., 1938).