В связи с тем, что нам казалось, что краевые костные разрастания и склероз при дегенеративно-дистрофическом процессе в субакромиальном суставе отчетливее всего выступают на суставной впадине в акромионе и на суставной поверхности большого бугорка, играющего роль головки, мы ограничивались в клинико-рентгенологической практике выполнением и анализом задних снимков плечевого сустава при расположении кисти ладонью кверху. В этой проекции, однако, малый бугорок накладывается на плечевую кость; патологические изменения в нем, если таковые имеются, не прослеживаются. Мы считали, что изменения на малом бугорке наблюдаются сравнительно редко и лишь в поздних фазах заболевания при одновременном наличии и большой выраженности краевых разрастаний и склероза на большом бугорке и на акромионе. Поэтому в практической деятельности при ограничении подвижности в плечевом суставе выше горизонтали и кзади мы не старались делать дополнительные снимки, которые позволяют видеть краеобразующим и, следовательно, хорошо прослеживаемым малый бугорок плечевой кости. Между тем это необходимо. Лучше всего делать дополнительные снимки плечевого сустава в аксиллярной проекции (т. е. когда пленка располагается под мышкой).
Тщательное изучение костей из могильников Саркела — Белой Вежи, Эски-Кермена и более старых захоронений показало, что часто краевые костные разрастания обнаруживаются на малом бугорке плечевой кости резче, чем на большом бугорке. По-видимому, на малом бугорке они возникли раньше. Помимо этого, малый бугорок подвергается часто еще уплощению. Следовательно, для ранней и уточненной диагностики дегенеративно-дистрофического поражения субакромиального сустава обязателен и добавочный снимок плечевого сустава, на котором малый бугорок является краеобразующим. Благодаря стараниям Г. А. Третьяковой[58] это существенное дополнительное рентгенографическое исследование внедряется в практику врачей-рентгенологов.
На многих костях из раскопок имелись значительные краевые костные разрастания и субхондральный склероз (с полированными поверхностями) как в главном, так и в добавочном плечевых суставах, что представляет проявление более тяжелого поражения. Очень редко обнаруживались краевые костные разрастания на суставной поверхности акромиона и большого бугорка плечевой кости без аналогичных изменений на суставной поверхности малого бугорка.
Приведем несколько примеров. На головке правой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле имеются краевые костные разрастания-проявления деформирующего артроза в главном плечевом суставе (рис. 7, А). Верхняя поверхность большого бугорка отличается желтоватым блеском, она как бы отполирована. Поверхность малого бугорка неровная, с шиповидным выступом; суставная поверхность акромиона склерозирована (рис. 7, А, Б, В). Это проявления деформирующего артроза как в главном плечевом суставе, так и в добавочном субакромиальном суставе. На головке левой плечевой кости и на большом и малом бугорках этой кости также видны проявления деформирующего артроза.
Рис. 7. А — деформирующий артроз в главном плечевом и в добавочном субакромиальном суставах (вид спереди); поммеровские узлы в виде ямок различных размеров; Б — деформирующий артроз субакромиального сустава; дегенеративно-дистрофическое поражение обоих бугорков плечевой кости, поммеровские узлы (вид снаружи); В — дегенеративно-дистрофическое поражение обоих бугорков той же плечевой кости в рентгеновском изображении; поммеровские узлы; Г — дегенеративнодистрофическое поражение малого бугорка.
На левой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле в главном плечевом суставе нет существенных изменений; то же самое на сочленяющейся поверхности большого бугорка. Имеются значительные изменения на резко уплощенном малом бугорке (рис. 7, Г), где видны крупное кистовидное образование (4x3 мм) и 2 мелких (1.5x1.5 мм). Таким образом, кистовидная форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава может наблюдаться и в субакромиальном суставе. Как было указано, кистовидная форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава протекает в общем тяжелее, чем те его формы, которые характеризуются наличием проявлений деформирующего артроза, т. е. краевыми костными разрастаниями и склерозом суставных поверхностей, представляющих некоторое приспособление к новым условиям. При кистовидных формах, как было сказано, проявления компенсации к новым условиям либо вовсе отсутствуют, либо слабо выражены.
58
Г. А. Третьякова. Форма и структура малого бугорка при дегенеративно-дистрофических изменениях и поражениях субакромиального сустава. Сб. «Старость и ее закономерности», Медгиз, Л., 1963.