На рис. 24 — кости пожилого мужчины из погребения I в. до н. э. из кургана вблизи г. Бийска. Поясничные позвонки, крестец, обе подвздошные кости и большой вертел левой бедренной кости подверглись патологической деструкции. Тела и дуги всех поясничных позвонков слиты с крестцом и между собой в одно целое (рис. 24, А). В позвонках, соединенных между собой при помощи костного блока, видна большая полость (рис. 24, Б). В ней имеется крупный секвестр.
Рис. 24. А — туберкулезный спондилит с образованием обширного костного блока; Б — на рентгенограмме видна крупная полость с секвестром в верхнем позвонке, соединенном с нижерасположенным при помощи костного блока.
Перед нами хотя и тяжело, но несомненно весьма хронически протекавший туберкулезный спондилит, сопровождавшийся натечными абсцессами, с поражением не только большого отдела позвоночника, но и таза, и одной из бедренных костей.
Следующая находка иллюстрирует картину, казалось бы, полного излечения путем образования костного блока. Это скелет пожилого мужчины из погребения эпохи поздней бронзы — культура скорченных костяков, тысяча лет до нашей эры (из материалов Манычской экспедиции ГАИМК, 1933 г., раскопки М. И. Артамонова).
Тела XI и XII грудных позвонков и I и II поясничных позвонков слиты в одну массу, имеется двусторонний анкилоз мелких суставов верхних трех позвонков, частичное окостенение желтых связок между XI и XII грудными позвонками и межостистых связок в той же области. Угловой кифоз в переходном пояснично-грудном отделе объясняется главным образом частичной деструкцией передней части тел XII грудного и I поясничного позвонков. Тела слившихся позвонков как бы «облиты сахаром» в силу окостенения передней продольной связки на всем протяжении этого отдела (рис. 25, А).
Рис. 25. А — туберкулезный спондилит с образованием костного блока из четырех позвонков, в свищевой ход введена спичка; Б — отсутствие спокойной стабилизировавшейся костной структуры между анкилозированными телами XII грудного и I поясничного позвонков, в XII грудном позвонке участок деструкции.
Туберкулезный процесс как будто бы излечен. Все же на рентгенограмме в области анкилоза, между телами XII грудного и I поясничного позвонков, прослеживается отчетливый склероз (рис. 25, Б). Следовательно, нет спокойной структуры; полное выздоровление не наступило.
Кроме того, тщательный осмотр костного препарата обнаруживает наличие свищевого хода, а на боковой рентгенограмме в теле XII грудного позвонка, на границе задней и средней трети, определяется участок деструкции. Таким образом, процесс не может быть рассмотрен как уже совершенно законченный.
Между тем такие картины в практической деятельности рентгенолог обычно рассматривает как вполне излеченные туберкулезные спондилиты. На это явление обратил внимание также Шморль. Он описал случай, трактовавшийся на основании клинических и рентгенологических данных в течение многих лет как излеченный туберкулезный спондилит с образованием костного блока между III и IV поясничными позвонками. Между тем на секции Шморль на распиле позвоночника обнаружил 2 полости с казеозными массами.[71] Конечно, теперь помогает томография.
На кладбище старой Вятки был обнаружен скелет пожилого мужчины; его 4 нижнегрудных позвонка благодаря окостенению передней продольной связки представляли один костный блок. На рентгенограмме можно было обнаружить наличие общих костных пластинок в двух промежуточных позвонках (рис. 26). Задняя часть тел соединившихся двух позвонков была несколько выше передней. Верхний из этих двух позвонков был хотя и умеренно снижен в высоту, но все же в большей мере, чем нижний. Местами прослеживалась граница между этими двумя позвонками. Никаких полостей не видно.
Рис. 26. Рентгенограмма с распиленных четырех позвонков, соединенных благодаря окостенению передней продольной связки; костный блок между двумя промежуточными позвонками, слегка сниженными в высоту.
Описанные изменения исключают диагноз врожденного блока, при котором сохраняются полностью смежные замыкающие пластинки, а также и высота соединившихся позвонков (рис. 78, А и Б).
Перед нами исход спондилита (рис. 26), однако туберкулезный спондилит лишь в виде редкого исключения заканчивается столь благополучно. Между тем инфекционные спондилиты, в частности метатифозные, довольно часто характеризуются столь благоприятным исходом. Когда-то метатифозные спондилиты наблюдались с большой частотой, нередко при минимальных клинических симптомах.
71
G. Schmorl und Н. Junghanns. Die gesunde und kranke Wirbelsäule im Röntgenbilde. Leipzig, 1932.