2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада — гониотомия.
4. Трабекулярная ретенция — трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция — синусотомия; синустрабэктомия — иссекается лоскут склеры, шлеммов канал, трабекула. Эффективность этой операции — 98 %, отдаленных результатов — 85–87 %, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.
При омбинированных операциях, если они показаны. при них возможны следующие осложнения: цилиохориоидальная отслойка, так как транссудаты скапливаются в сукрахориоидальном пространстве; мелкая передняя камера; низкое внутриглазное давление; низкое зрение; при низком внутриглазном давлении — «шок цилиарного тела».
Для лечение осложнений необходима госпитализация, инъекции кофеина, стероидов, мидриатики, давящие повязки на область фильтрации; хирургическое лечение — задняя трепанация склеры в проекции плоской части цилиарного тела.; по Федорову — надо создавать новые пути оттока жидкости; СААР — склероангулореконструкция делается на 6 ч, у лимба отсепарируются два лоскута — эписклеры (где много сосудов) и глубокий лоскут, затем их меняют местами (поверхностные сосудистые сплетения подводятся к влаге передней камеры); внутренняя склерэктомия (СТЭ по Федорову) — резекция внутренних слоев склеры и их иссечение.
Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:
1) циклоанемизация (производится диатермокау-теризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2) можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).
Для лечения глаукомы используют лазеры следующих типов: аргоновый (преимущественно термическое воздействие), наиболее распространенный лазер с длиной волны 488 и 514 нм; импульсный неодимовый (лечебное воздействие пульсовых ударов), ЙАГ — лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены.
Лазерная гониопластика — коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20–30 коагулянтов.
Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.
Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.
Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады щлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизирующие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
Послеоперационный период: больничный лист не менее чем на 2 месяца; «гимнастика зрачка»; лечение послеоперационных иридоциклитов; при задних синехиях и гифеме — рассасывающая терапия; при гиперфильтрации — давящая повязка с валиком на 2–3 ч в день; при недостаточной фильтрации — массаж; после операции — местные инсталляции антибиотиков, в течение первых недель — противовоспалительные препараты в дозах, соответствующих степени воспалительной реакции. Чаще используются нестероидные противовоспалительные средства; если внутриглазное давление остается высоким в течение нескольких недель после операции или поддерживается на нормальном уровне благодаря сопутствующей гипотензивной терапии, необходимо снятие швов на корнеосклеральном тоннеле; при длительном снижении внутриглазного давления зрение может быть серьезно нарушено, но при нормализации давления практически во всех случаях наблюдается полное его восстановление.