При вертикальном (и вертикально-косом) направлении раневого канала, как правило, повреждаются лобная и верхнечелюстная пазухи, головной мозг, основание черепа, а иногда и шейная часть позвоночника. О повреждении пазух носа может свидетельствовать эмфизема орбиты и век. Если воздух попадает в орбиту, появляется экзофтальм, в случае его подкожной локализации при пальпации век определяется крепитация. Экзофтальм возникает также при ретробульбарном кровоизлиянии, отеке глазничной клетчатки.
Важно сразу определить, повреждены ли костные стенки орбиты или ранение локализовано в объеме ее мягкого содержимого. В пользу перелома костей орбиты говорят деформация ее краев и стенок, данные рентгенографии. Объем орбиты может меняться при смещении костных отломков. Если они смещаются внутрь, глазное яблоко выпячивается, появляется травматический экзофтальм. При расхождении отломков глазницы глазное яблоко западает, возникает травматический эндофтальм. Определяется крепитация при повреждении лобной пазухи, может быть повреждение мозгового вещества.
При тяжелых повреждениях может произойти сдавление костными отломками зрительного нерва и прерывание, при этом пострадавший теряет зрение, вплоть до полной слепоты. Последствия перелома орбитальных костей — травматические остеомиелиты, пульсирующий экзофтальм (после комбинированных повреждений орбиты и черепа), образующиеся соустья около внутренней сонной артерии и пещеристой пазухи.
При травмах орбиты нередко повреждаются вне-глазные мышцы, в результате этого у больного возникает двоение. Синдром верхнеглазничной щели — полная офтальмоплагия (наружная и внутренняя; птоз, полная неподвижность глаза, зрачок расширен, на свет не реагирует).
Если в орбиту попадают деревянные инородные тела, из раны выделяется гной, отмечаются как бы вторичные вспышки воспаления.
Металлические инородные тела — необходимо срочно их удалить, если они больших размеров, вызывают болевые ощущения, падение зрения, дают реакцию окружающих тканей. В ранние сроки после повреждения орбиты пострадавшие могут обратиться за неотложной помощью из-за сильных болей, наличия открытой раны, отека, кровоизлияния, кровотечения, деформации костей, появлений экзофтальма или энофтальма, внезапных расстройств зрительных функций. Все такие раненые подлежат направлению в стационар. Эвакуации должно предшествовать введение противостолбнячной сыворотки и наложение бинокулярной повязки. В стационаре неотложная хирургическая помощь может понадобиться при наличии обильного кровотечения. В таких случаях рану кожи расширяют, находят кровоточащий сосуд и накладывают на него лигатуру. Если в ране инородное тело и костные отломки, то их удаляют, иссекают обрывки нежизнеспособных тканей, подравнивают костные края. Все это выполняется при надежной инфильтрационной анестезии. После хирургической обработки раны ее присыпают антибиотиком, на рану накладывают швы. Если имеется обширное комбинированное повреждение орбиты и смежных с ней областей, то применяют наркоз.
Сочетанные ранения орбиты и смежных органов (черепа, головного мозга, лица и челюстей, носа и придаточных пазух) — для хирургической обработки привлекают соответствующих специалистов. После операции пострадавшему назначают антибиотики, постельный режим.
В поздние сроки после ранения пострадавший обращается за медицинской помощью в тех случаях, когда попавшее в орбиту инородное тело или костный отломок, лежащий там, вызывают сильные бои или понижение зрения из-за давления на нервы, или развиваются воспалительные явления. В таких случаях инородное тело или отломок кости удаляют. Срочность такого вмешательства определяется состоянием больного.
После ранения орбиты даже в отдаленные сроки может развиться воспаление глазничной клетчатки. Больной жалуется на резкие боли в области глаза и в голове, на выпячивание глазного яблока. Общее состояние большого тяжелое, высокая температура тела, припухлость, резкая гиперемия и плотность век, невозможность открыть глаза; наличие экзофтальма. В таком состоянии больного необходимо срочно госпитализировать.
РАНЕНИЯ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ
Ранения век и конъюнктивы выглядят различно в зависимости от характера повреждающего фактора и места его приложения. В одних случаях это могут быть небольшие кровоизлияния под кожу, а в других — обширные отрывы и разрывы век. Повреждения век нередко сочетаются с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы и глазного яблока, которые не всегда сразу бросаются в глаза.