Не является показанием к назначению противогрибковой терапии наличие грибов в кале или в мазке, взятом из полости рта или влагалища. Первоначально необходимо установить клинические проявления: зуд, воспаление, налет на слизистых оболочках полости рта и гениталий, диарея, вздутие кишечника и избыточный рост грибов рода Candida. Кандидоз полости рта и половых органов следует считать проявлением генерализованного кандидоза, так как у этих больных уже имеется системный кандидоз. Поэтому лечить кандидоз ротовой полости и половых органов только местными средствами ошибочно. Источником высоковирулентных штаммов грибов, вызывающих поражение слизистых оболочек полости рта и половых органов, является кишечник, и без адекватного подавления грибов в нем терапия обычно неудачна. При системном воздействии противогрибковые средства, всасываясь в верхних отделах кишечника, в нужных концентрациях выделяются в просвет подвздошной и толстой кишки, в которых сосредоточена основная масса грибов при кишечном кандидозе, кратковременно. Поэтому необходим курс невсасывающихся противогрибковых препаратов в течение 6—10 дней (нистатин, пимафуцин).
При лечении применяют нистатин применяют в дозе 250 ООО ЕД 6–8 раз в сутки, средняя суточная доза до 3 млн ЕД, прием в течение 24 дней. При системном кандидозе доза может быть повышена до 4–6 млн ЕД/ сут. и одновременно назначается местно действующее средство.
Пимафуцин (натамицин) малорастворим, поэтому не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Важное свойство пимафуцина заключается в том, что даже при повторном многократном применении минимальная подавляющая концентрация его в отношении С. aldicans не изменяется, что означает отсутствие резистентности к нему грибов. Пимафуцин назначают по 100 мг (1 табл.) 4 раза в день в течение 7—10 дней, при системном кандидозе в той же дозе одновременно с использованием местно действующего противогрибкового средства. По эффективности действия и переносимости пимафуцин превосходит нистатин и амфотерацин В.
При кандидозе кишечника назначают невсасыва-ющиеся противогрибковые средства (пимафуцин) с последующим бактериологическим контролем. При системном кандидозе с поражением слизистых оболочек полости рта или половых органов назначают невсасы-вающиеся противогрибковые средства (пимафуцин) и местно действующие средства (жидкость для полоскания рта, кремы, мази).
В тяжелых случаях к комплексной терапии добавляют системно действующие средства. При кандидоз-ном сепсисе с поражением внутренних органов проводят лечение невсасывающимися противогрибковыми средствами (пимафуцин).
Терапия кандидоза кишечника, полости рта и слизистых оболочек позволяет уменьшить количество грибов и подавить патогенные штаммы. Лишь у 30 % больных после курса комбинированной терапии результат бактериологического исследования на грибы рода Candida становится отрицательным: вскоре грибы вновь высеваются из кала и со слизистых оболочек.
Исчезновение симптомов заболевания и нормализация грибов по результатам бактериологического исследования является основой критерия эффективности лечения. Для этого приходится проводить повторные курсы лечения или длительно назначать противогрибковые препараты.
Глава 8. Опухоли тонкой кишки
Обнаруживаются одиночные полипы тонкой кишки редко, они обычно имеют злокачественное течение — карциноид, или метастатический характер — аденокарцинома, могут проявляться кровотечением или инвагинацией — это вариант кишечной непроходимости.
Для определения природы полипа, необходимо эндоскопическое исследование с прицельной биопсией.
Полипозы —множественные полипы в тонкой кишке. Встречаются чаще, чем одиночные — это узловая лимфоидная метаплазия, синдром Пейтца — Джигерса, т. е полипоз в сочетании с гиперпигментацией на коже и слизистых оболочках), синдром Кронкайта — Канада (полипоз в сочетании с ранним облысением и атрофией ногтевых фаланг), лимфоматозные полипы, эндоме-триоз.
Чаще всего полипы локализуются в подвздошной кишке. Клинические проявления зависят от локализации и размеров полипов и от развития осложнений: изъязвление, кровотечение, перфорация. Единственным симптомом полипоза может быть гипохромная анемия, как результат скрытого кровотечения при изъязвлении или прободении. При карциноидой опухоли тонкой кишки, продуцирующей серотонин, гистамин и бради-кинин (биологически активные вещества — медиаторы), возникают внезапные приступы удушья с резкой гиперемией кожи, сердцебиением, схваткообразной болью в животе и поносом. В процессе роста доброкачественные опухоли способны перерождаться в злокачественные новообразования, особенно опасны в этом отношении карциноид, аденомы и лейомиомы. На основании биопсии в результате оперативного вмешательства устанавливается окончательный диагноз.
Это редкое заболевание, которое можно предположить при мальабсорбции на фоне: нарушений процессов всасывания, клинически сходных с таковыми при нетропической спру; болей в животе и лихорадочного состояния.
Может проявиться лимфома тонкокишечной обструкцией, т. е. закупоркой в 70 % случаев, кровотечением — 95 % или перфорацией — 30 %.
Диагноз устанавливается на основании данных биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, при которой обнаруживается массивная клеточная инфильтрация (пропитывание) различными элементами лимфоидной ткани (лимфобластами, пролимфоцитами, лимфоцитами), необходимо также исследовать состояние костномозгового кроветворения.
Применимое лечение — хирургическое. Производиться удаление тонкой кишки. Лимфома, возникающая на фоне целиакии, имеет плохой прогноз. После операции необходима, химиотерапия; если симптомы лимфомы повторяются, то проводится первоначально рентгенологическое исследование, в дальнейшем компьютерная томография.
Заболевание представляет собой редко встречающуюся нейроэпителиальную гормональноактивную опухоль, которая формируется в кишечных криптах из клеток Кульчицкогр.
Причина заболевания до конца не установлена. Иногда карцинома сочетается с целиакией.
Большинство карциноидных опухолей локализуется в тонкой кишке, Червеобразном отростке. Также могут встречаться в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе. Опухоль располагается в подслизистом слое кишечника, растет в направлении мышечного и серозного слоев, имеет диаметр от нескольких миллиметров до 3 см.
Рост опухоли довольно быстрый, он приводит к сужению просвета кишки и нарушению ее проходимости, опухоль кровоточит и изъязвляется, вызывая гипох-ромную анемию.
При карциноидном синдроме сложный комплекс биологических реакций обусловлен выбросом серотонина клетками опухоли. Опухолевые клетки продуцируют также и другие активные вещества (кинины, гистамин, простагландины, полипептид Р).
Симптомы могут быть связанные с опухолью, а также общие признаки — карциноидный синдром.
Проявления — это локальная болезненность, симптомы напоминают таковые при остром или хроническом аппендиците или кишечной непроходимости, кишечном кровотечении. При локализации опухоли в прямой кишке появляются боли при дефекации, выделение алой крови с калом, похудение, анемия. При ощупывании опухоль определяется редко из-за ее малых размеров.
Карциноидный синдром, связанный с гормональной активностью, включает вазомоторные реакции, приступы бронхоспазма, усиление моторики желудочно-кишечного тракта со спазмами и диареей с эпизодами обильных поносов, покраснение кожи верхней половины туловища. Присоединяются общая слабость, ощущение жара, тахикардия, гипотония. Иногда больные жалуются на слезотечение, насморк, тошноту, рвоту. Приступ продолжается от нескольких секунд до 10–15 мин, может возобновиться в течение дня. Приступы возникают спонтанно, иногда после физической или эмоциональной нагрузки. Обычно карциноидный синдром развивается при метастазах опухоли в печень и другие органы.