Однако в табл. 8.1 есть масса непонятного. Перечислим, что именно.
1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало — от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание — через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).
2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность — 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хоть относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?
3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?
Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: вопрос первый, второй и третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем, как говорится, по порядку и рассмотрим в последующих разделах некоторые важные проблемы.
Рис. 8.2. Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4–8).
Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся семи пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ) взяты из проспекта «НовоПен 3 — удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки действия до 26–30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22–24 часа, а 16–18 часов.
Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.
Эти зоны представлены на рис. 8.3, и мы назовем их так: «живот» — зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» — наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» — передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» — традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:
— с «живота» всасывается и идет в работу 90 % введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;
— с «руки» или «ноги» всасывается 70 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;
— с «лопатки» всасывается только 30 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.
Рис. 8.3. Зоны для введения инсулина.
Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций:
1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.
2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.
3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» — более заметна, а в «живот» — наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.
4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается, и в результате вы можете скорее поесть), а пролонгированный — в руку или в ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами, или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.
5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас досягаема. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или в живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.
6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка.
Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:
— от места инъекции, о чем упоминалось выше;
— от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;
— от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло — ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;
— от массажа места инъекции — при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;
— от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови;
— от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопротивляется» чужому инсулину, вводимому извне);