Этиология
В подавляющем большинстве случаев (90–95 %) заболевание обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе, снижающим уровень продукции гормонов (первичный гипотиреоз).
Нарушение регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного тиреотропина или гипоталамического рилизинг-фактора (тиролиберина) ведет к вторичному гипотиреозу, по частоте значительно уступающему первичному.
Вопрос о периферическом гипотиреозе, возникающем либо в связи с нарушением превращения тиреоидных гормонов на периферии, либо в результате снижения чувствительности ядерных рецепторов органов и тканей к тиреоидным гормонам, во многом еще не решен.
В настоящее время у взрослых наиболее распространен первичный гипотиреоз, возникающий на основе хронического аутоиммунного тиреоидита.
Первичный гипотиреоз возникает по ряду причин:
1) осложнения лечебных мероприятий после:
— оперативного лечения различных заболеваний щитовидной железы;
— лечения токсического зоба радиоактивным йодом;
— лучевой терапии при злокачественных заболеваниях органов, расположенных на шее (лимфома, карцинома гортани);
— плохо контролируемого лечения тиреотоксическими средствами (мерказолил, литий);
— использования йодсодержащих лекарственных препаратов, в том числе рентгеноконтрастных веществ;
— приема глюкокортикоидов, эстрогенов, андрогенов, сульфаниламидных препаратов;
2) деструктивные поражения щитовидной железы: опухоли, острые и хронические инфекции (тиреоидит, абсцесс, туберкулез, актиномикоз и крайне редко амилоидоз, саркоидоз, цистиноз);
3) дисгенезия (аплазия или гипоплазия) щитовидной железы вследствие дефектов внутриутробного развития обычно у новорожденных и детей 1–2 лет, нередко сочетающаяся с глухотой и кретинизмом. Иногда остаток тиреоидной ткани находится в подъязычнотиреоидной области у корня языка. Порок развития щитовидной железы может быть вызван йодной недостаточностью в окружающей среде, нелеченым гипотиреозом матери, наследственной предрасположенностью.
Вторичный гипотиреоз развивается при воспалительных, деструктивных или травматических поражениях гипофиза и (или) гипоталамуса (опухоль, кровоизлияние, некроз, хирургическая и лучевая гипофизэктомия) с недостаточным выделением гормонов и последующим снижением функциональной активности щитовидной железы. Чаще вторичный гипотиреоз возникает в рамках общей гипофизарной патологии (преимущественно передней доли) и сочетается с гипогонадизмом, избытком соматотропного гормона.
Патогенез
Механизм развития (особенно первичного) гипотиреоза определяется снижением уровня тиреоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические функции и обменные процессы в организме. В результате угнетаются все виды обменов, утилизация кислорода тканями, тормозятся окислительные реакции и снижается активность различных ферментных систем, газообмен и основной обмен. Замедление синтеза и катаболизма белка и белковых фракций, а также процесса их выведения из организма ведет к значительному увеличению продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, в скелетной и гладкой мускулатуре. В частности, в миокарде и в других мышечных группах накапливается креатинфосфат. Одновременно снижается содержание нуклеиновых кислот, меняется белковый спектр крови в сторону повышения глобулиновых фракций, а в интерстиции (межклеточной жидкости) концентрируется значительное количество альбумина, изменяется структура гемоглобина.
В сердце, легких, почках, серозных полостях и прежде всего во всех слоях кожи избыточно депонируются кислые гликозаминогликаны, преимущественно глюкуроновая кислота и в меньшей степени — хондроитинсерная. Уровень гликозаминогликанов в фибробластах крови, находящийся под прямым влиянием тиреоидных гормонов, резко возрастает. В исследованиях, проведенных авторами совместно с А. Н. Назаровым, показано, что уровень гликозаминогликанов нарастает по мере длительности заболевания. Избыток меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность (чувствительность к воде) и связывает натрий, что в условиях затрудненного лимфооттока формирует микседему.
На механизм задержки в тканях натрия и воды может также влиять избыток вазопрессина, продукция которого тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора.