Наряду с тенденцией к повышению уровня внутриклеточного и интерстициального натрия имеется склонность к гипонатриемии и снижению степени концентрации внутриклеточного калия.
Уменьшается также насыщенность тканей свободными ионами кальция. Замедляются утилизация и выведение продуктов липолиза, повышается уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов.
Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность, что особенно ощутимо в детском возрасте.
Но и у взрослых развивается гипотиреоидная энцефалопатия, которая характеризуется снижением психической активности и интеллекта, ослаблением условной и безусловной рефлекторной деятельности. Ограничивается физиологическая активность других эндокринных желез, и в первую очередь коры надпочечников, быстро снижающих свою функцию в условиях низкой температуры. Нарушается также периферическое превращение кортикостероидов и половых гормонов. Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови по механизму отрицательной обратной связи усиливает секрецию тиреотропного гормона и нередко пролактина. Тиреотропный гормон стимулирует компенсаторное разрастание тиреоидной ткани, образование кист, аденом.
В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра и прогрессирующее снижение сердечного выброса, нарастающая кислородная недостаточность мозга и пониженная температура как результат общего понижения обмена веществ в результате падения скорости основных обменных реакций и использования кислорода. Наряду с угнетением дыхательного центра легочная вентиляция затрудняется из-за накопления бронхиального секрета и снижения кашлевого рефлекса. Важнейшим звеном механизма развития, определяющим тяжесть и прогноз, является гипокортицизм. Потере сознания предшествует обычно предкоматозный период, когда концентрируются и утяжеляются основные симптомы гипотиреоза. В условиях выраженной низкой температуры тела (30 °C и даже ниже) снижаются функции всех внутренних органов, и прежде всего надпочечников. Однако температура при гипотиреоидной коме в редких случаях может быть и нормальной.
Патанатомия
При тяжелой атрофии щитовидная железа весит не более 3–6 г и представлена утолщенной капсулой с хорошо развитыми соединительнотканными прослойками и сосудами, между которыми располагаются немногочисленные островки тиреоидной ткани из мелких фолликулов с густым коллоидом и плоскими фолликулярными клетками. В строме имеются немногочисленные лимфоидные инфильтраты с примесью макрофагов и других клеток. Иногда отмечается выраженная жировая инфильтрация. Такого рода изменения обычно имеют место при гипотиреозе, обусловленном нарушением тиреотропной функции гипоталамуса и (или) гипофиза.
При врожденном гипотиреозе отмечается формирование зоба. Железа при этом увеличивается за счет переразвития и увеличения тиреоидного эпителия, формирующего тяжи, солидные скопления, тубулярные и редко — фолликулярные структуры практически без содержимого.
В скелетной мускулатуре при гипотиреозе отмечается увеличение части мышечных волокон с исчезновением в них поперечной исчерченности, разрыв миофибрилл, нарушение целостности сарколеммы (мышечной оболочки), отек отдельных волокон. Все эти изменения характерны для микседемы и рассматриваются как микседематозная миопатия. В сердце этих больных часто обнаруживается перикардиальный отек, а в коронарных артериях — множественные атеромы. Базальная мембрана капилляров миокарда обычно резко утолщена.
Гипофиз нередко увеличен, в нем могут обнаруживаться разнообразные изменения.
Кора надпочечников атрофирована. Аутоиммунный гипотиреоз может сочетаться с аутоиммунным поражением коры надпочечников.
Гипотиреоидная полинейропатия обусловлена прежде всего нейроаксональной дегенерацией, которая в свою очередь усугубляет микседематозную миопатию.
Клиническая картина
Первичный гипотиреоз, представленный преимущественно его «идиопатической» формой, чаще наблюдается у женщин 40–60 лет. В последние десятилетия отмечен рост всех аутоиммунных заболеваний, в том числе и гипотиреоза. В этой связи возрастные рамки значительно расширились (заболевание наблюдается и у детей, и у подростков, и у пожилых людей), а половая принадлежность стала стираться.
Клиническая картина выраженного гипотиреоза очень многообразна, и больные предъявляют массу жалоб: на вялость, медлительность, быструю утомляемость и снижение работоспособности, сонливость днем и нарушение ночного сна, ухудшение памяти, сухость кожи, отечность лица и конечностей, ломкость и исчерченность ногтей, выпадение волос, увеличение веса, парестезию, нередко обильные или скудные менструации, иногда их отсутствие. Многие отмечают упорные боли в пояснице, однако этот симптом исчезает в результате эффективной тиреоидной терапии. Начальные проявления заболевания характеризуются скудной и неспецифической симптоматикой (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности; боли в сердце и др.), и больные могут длительно безуспешно наблюдаться по поводу различных заболеваний.