Протеин С – синтезируемый гепатоцитами К ‑витаминозависимый профермент, активирующийся тромбином (а также трипсином и ядом гадюки Рассела), после чего он приобретает способность расщеплять и инактивировать основные неферментные ускорители процесса свертывания – факторы VIII и V.
Дефицит протеина С имеет значение в клинике. Описана наследственная его форма, при которой у больных с детского или юношеского возраста возникали рецидивирующие тромбозы. Глубокое вторичное угнетение протеина С (вплоть до почти полного исчезновения из крови) наблюдается при остром ДВС‑синдроме (быстрый клиренс активированного тромбином белка из плазмы), респираторном дистресс‑синдроме, тяжелых поражениях печени; менее значительное – в послеоперационном периоде.
Определяются протеин С и все взаимодействующие с ним белки иммунологически с помощью соответствующих специфических антисывороток.
Альфа 2‑макроглобулин – белок, обладающий способностью связывать активированные компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза, выключать их из взаимодействия с другими факторами. Генетически обусловленный дефицит этого белка сам по себе не ведет к развитию тромбозов, но в совокупности с другими нарушениями может иметь патогенное значение.
Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейших ферментных изменений ряда факторов свертывания, в силу чего они после начальной активации утрачивают способность участвовать в свертывании крови и нередко, наоборот, приобретают свойства антикоагулянтов. Образующийся при свертывании фибрин адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина, то есть является как фактором свертывания, так и антикоагулянтом (антитромбин I). Продукты ферментного расщепления фибриногена/фибрина плазмином (фибринолизином) ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и образование фибрина.
Патологические антикоагулянты отсутствуют в крови в нормальных условиях, но могут появляться (нередко в значительном количестве) при различных иммунных нарушениях, реже – без видимой причины. К ним относятся антитела к факторам свертывания крови, чаще всего к VIII и V (обычно появляются при гемофилии, после родов и массивных гемотрансфузий), иммунные комплексы – волчаночный антикоагулянт, нарушающий начальные этапы свертывания, антитромбин V, нередко выявляющийся при ревматоидном артрите и других заболеваниях.
Ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина (фибриногена) на все более и более мелкие фрагменты, носит название фибринолитической, или плазминовой. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин), содержащийся в плазме крови в виде профермента (плазминогена) в количестве около 0,2 г/л. Активный плазмин быстро блокируется антиплазминами и выводится из кровотока. Вследствие этого после введения стрептокиназы или урокиназы уровень плазминогена в крови очень быстро и сильно снижается (при больших терапевтических дозах – почти до нуля), а затем, если прекращена дальнейшая его активация, в течение 18–28 ч восстанавливается. Эта способность активаторов плазминогена быстро истощать запасы указанного профермента должна учитываться при лечении тромбозов.
Активация фибринолиза в организме, как и активация свертывания крови, может осуществляться как по внешнему, так и по внутреннему механизму.
Внутренний механизм может запускаться теми же факторами, что и свертывание крови, то есть комплексом XIIа или XIII с калликреином и высокомолекулярным кининогеном. Внешняя активация фибринолиза осуществляется в основном синтезируемым в эндотелии сосудов так называемым белковым активатором тканевого типа. Интенсивный выброс его происходит при всех видах закупорки сосудов, в том числе и при сжатии сосудов манжетой (на этом основана манжеточная проба), при различных физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных средств – никотиновой кислоты, адреналина и норадреналина, аналогов вазопрессина. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови – эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах. Кроме того, гранулоциты и макрофаги могут секретировать внутриклеточные киназы, которые сами по себе, то есть без участия плазмина, расщепляют фибрин.