При переломе фаланг и плюсневых костей со смещением проводят скелетное вытяжение (рис. 15) в течение 3–4 нед или ручную репозицию. Раму доя вытяжения прикрепляют к гипсовой повязке, наложенной на стопу и голень.
Оперативное лечение проводят при безуспешной закрытой репозиции и открытых переломах. Для фиксации отломков применяют металлические спицы, стержни и циркулярные витки проволоки.
В зависимости от характера перелома трудоспособность восстанавливается: при переломе плюсневых костей — через 1,5–4 мес, при переломе фаланг пальцев без смещения — через 2–3 нед, со смещением — через 1,5–2 мес.
Контрольные вопросы и задания
1. Назовите виды переломов бедренной кости.
2. Охарактеризуйте симптомы латеральных переломов шейки бедра и методы их лечения.
3. В чем преимущества хирургического метода лечения переломов шейки бедра по сравнению с консервативным (с точки зрения восстановительного лечения)?
4. Назовите виды повреждений коленного сустава, их характерные признаки.
5. Какие методы лечения используются при повреждениях коленного сустава?
6. Расскажите о методах лечения диафизарных переломов костей голени.
Глава 4
Переломы позвоночника и костей таза
Неосложненные повреждения позвоночника
Повреждения позвоночника, которые не сопровождаются повреждениями спинного мозга и его корешков, называются не-осложненными. В зависимости от анатомической локализации различают переломы тел позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков.
Вывихи и переломы тел позвонков. Причинами этих повреждений являются: падение с высоты; трамва при автомобильной аварии; некоординированное падение на твердую поверхность в результате поскальзывания; прямой удар в область позвоночника. Чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные.
Вывих, как правило, возникает в шейном отделе; в грудном и поясничном отделах преобладают переломы.
Степень компрессии (клиновидность) позвонка может быть легкой, умеренной и резкой.
Симптомы: при переломе шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Иногда наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.
При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища болезненны и ограничены: больные с трудом поворачиваются на живот и из положения лежа поднимают ноги. Мышцы спины напряжены; на уровне перелома выявляется выступание кзади остистого отростка поврежденного позвонка. Возможны корешковые расстройства: гипер- или гипостезия сегментов, расположенных ниже поврежденного позвонка.
Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма.
Лечение: при переломах грудных и поясничных позвонков применяются как консервативные, так и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения наибольшее распространение получили функциональный метод, одномоментная и постепенная репозиция с последующим положением гипсового корсета.
Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более х/ъ высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления спинного мозга. Больного укладывают на волосяной матрац, положенный на деревянный щит; головной конец кровати приподнимают на 40–50 см. При переломах грудных и поясничных позвонков верхнюю часть туловища фиксируют лямками, проходящими через подмышечные впадины, к головному концу кровати (рис. 16). Под область физиологического лордоза подкладывают валик, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валик должен быть такой высоты, чтобы заполнить имеющийся лордоз. С первых дней назначаются занятия ЛФК, направленные на развитие мышечного корсета и приобретение навыка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном положении. Нагрузка зависит от периода лечения. Постельный режим соблюдают 1,5–2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 мес. Большие физические нагрузки исключены в течение года после травмы.
Рис. 16. Вытяжение на деревянном щите при переломах грудных и поясничных позвонков
Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсового корсета показана при значительной клиновидной компрессии (около !/2 высоты тела позвонка и более). Основной задачей данного метода является расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением корсета до консолидации перелома. Репозиция проводится на универсальном ортопедическом столе. Сразу же накладывается корсет, чтобы препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания; в связи с этим корсет и называется экстензионным. Затем назначают ЛФК, массаж; с 3-й недели разрешается ходьба. Снимают корсет через 4–6 мес. Трудоспособность восстанавливается через год.
Постепенная репозиция осуществляется посредством поэтапного увеличения разгибания позвоночника в течение 1–2 нед, каждые 2–3 дня увеличивая высоту валика, подложенного под поясничную область.
Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15–20-й день накладывают экстензионный корсет.
При необходимости оперативного лечения расправление сломанного позвонка производят в предоперационном периоде методом одномоментной или постепенной репозиции. Во время операции фиксируют остистые отростки позвонков (по одному или по два) выше или ниже места повреждения.
В послеоперационном периоде большое значение в реабилитации больных имеют занятия ЛФК и массаж. Через 2–3 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности.
При переломах и вывихах шейных позвонков (из-за опасности повреждения спинного мозга) одномоментная ручная репозиция применяется очень редко. Наибольшее распространение получил м е т о д вытяжения петлей Глиссона. При повреждении трех верхних шейных позвонков проводят скелетное вытяжение (за теменные бугры или скуловые дуги) на наклонном щите. Валик подкладывают под шею или под голову, в зависимости от наличия флексорного (угол деформации открыт кпереди) или экстензионного (угол деформации открыт кзади) перелома.
В дальнейшем (через 5–7 дней) вытяжение заменяют полукорсетом с ошейником на 2–3 мес.
При стабильном переломе шейных позвонков проводят функциональное лечение: ЛФК, физиотерапия, массаж.
При наличии неврологических показаний, осложнений применяются оперативные методы лечения: дискэктомия, резекция выступающего кзади позвонка с заменой его костным трансплантантом.
Перелом остистых отростков позвонков. Причинами перелома являются прямой удар по области отростков или переразгибание и резкое сгибание позвоночника.
Симптомы: локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника; припухлость, при пальпации — подвижность отломков. Рентгенограмма в боковой проекции указывает на линию перелома.
Лечение: обезболивание, постельный режим в течение 2–3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3–5 нед.
Повреждения костей таза
Причинами этих повреждений могут стать падение с высоты, сдавление таза при автомобильных авариях или обвалах.
Переломы костей таза в 30 % случаев сопровождаются травматическим шоком. Особенностью этого шока является то, что кроме болевого компонента, обусловленного раздражением рефлексогенной зоны, всегда происходит значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.