Считают целесообразным выделять четыре степени ишемии нижних конечностей:
I степень — функциональная компенсация, начальные проявления болезни;
II А степень — декомпенсация при физической нагрузке; перемежающаяся хромота через 300–500 м ходьбы;
II Б степень — перемежающаяся хромота через 200 м ходьбы;
III степень — декомпенсация покоя, перемежающаяся хромота через 25–50 м ходьбы или боль в икроножных мышцах в покое;
IV степень — некротическая, деструктивная, гангренозная.
Определение степени ишемии нижних конечностей у конкретного больного является одним из важнейших информативных критериев для составления индивидуальных программ физической реабилитации и рационального дозирования физических нагрузок.
Соответственно выраженности ишемии конечностей изменяется клиническая картина. Сначала обнаруживаются повышенная чувствительность к холоду, онемение, синюшность и «мрамор-ность» кожи голени, дисгидроз, парестезии, онемение пальцев и стоп, судороги икроножных мышц, повышенная утомляемость нижних конечностей. В дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты и болевой синдром (резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе).
По мере прогрессирования заболевания и выраженности ишемии нижних конечностей нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора кожи и ее эластичности, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета и роста ногтей, волос. Часто развиваются паранихии и панариции; наблюдается атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофические изменения затрагивают и кости стопы. Появляются также боли в конечностях в покое (особенно по ночам).
При дальнейшем прогрессировании заболевания, разрастании внутренней оболочки средних и мелких артерий развиваются необратимые трофические изменения: вначале поверхностные, а затем и глубокие язвы подлежащих тканей, гангрена. Язвы чаще поражают 1-й и 5-й пальцы стопы. Они не поддаются консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоянными болями в покое и приводят к вынужденному положению конечности.
Условно выделяют три вида течения заболевания: 1) острое злокачественное, генерализованное, встречающееся обычно у молодых людей (18–25 лет), когда в период от 3 мес до 1 года заболевание приобретает системный характер; 2) острое волнообразное, в виде обострений и ремиссий различной продолжительности; 3) хроническое, постепенно прогрессирующее, когда болезнь развивается в течение многих лет, с длительными периодами компенсации регионального кровообращения, без выраженных обострений (это наиболее благоприятный тип). Хроническое течение заболевания чаще наблюдается у больных в возрасте 30–35 лет.
Лечение. Является трудной задачей и включает консервативные и хирургические методы. При лечении больных облитерирую-щим эндартериитом учитывают стадию заболевания, степень ишемии нижних конечностей и соответственно нарушение их функции, ведущие патологические звенья в развитии заболевания, его симптомы.
При функционально-спастической стадии болезни больные подлежат диспансерному наблюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. Применяется комплексное лечение с включением медикаментозных и немедикаментозных средств (ЛФК, массаж, физиотерапия и др.).
В комплекс медикаментозных препаратов входят: препараты, улучшающие микроциркуляцию; сосудорасширяющие средства; витамины группы В (В,, В6, В12, В15); транквилизаторы, седатив-пые средства; антидепрессанты при психических нарушениях. Рекомендуются физиотерапевтические средства (диатермия на область поясницы, диадинамические токи на область поясницы и стопы, оксигенотерапия, баротерапия и др.); санаторно-курортное лечение (сероводородные, родоновые, нарзановые, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, грязевые аппликации на область поясницы). Лечение направлено на замедление патологического процесса, улучшение обмена веществ в стенках сосудов больной конечности, улучшение местного кровообращения, развитие кол-латералей, понижение свертываемости крови (повышение скорости продвижения элементов крови по капиллярам, уменьшение вязкости крови и др.).
Огромное значение на этой стадии заболевания (функциональной, обратимой) имеет рациональное, строго индивидуализированное использование средств и методов ЛФК (В. Н. Мошков, 1958). Как правило, пациенты плохо адаптированы к физическим нагрузкам; у них отмечаются недостаточное приспособление периферического кровотока к возрастающим потребностям работающих мышц, быстрое накопление в крови продуктов обмена. При данном заболевании физические упражнения, оказывающие всестороннее воздействие на организм, при оптимальном дозировании (по объему, интенсивности, структуре движения и т.д.) являются средством синдромно-патогенетической и функциональной терапии.
При облитерирующей стадии заболевания показано стационарное лечение с интенсивным, целенаправленным применением более широкого спектра лекарственных и физиотерапевтических средств (оксигенотерапии, баротерапии и др.), включая средства ЛФК и лечебный массаж. В стадии стойкой ремиссии рекомендуется бальнеологическое лечение на курортах и в местных санаториях.
При прогрессировании заболевания и выраженных трофических изменениях (язвах, гангрене) возникает вопрос о хирургическом лечении, которое включает три основных вида операций: реконструктивные, паллиативные, органоуносящие. Чаще эти операции применяются в сочетании. Реконструктивные операции направлены на восстановление дистального артериального русла (бедренно-подколенное, бедренно-берцовое и другие виды шунтирования). Практически во всех случаях реконструктивные операции сочетают с поясничной симпатэктомией, направленной на ликвидацию ангиоспазма конечного артериального русла, а также на стимуляцию коллатерального кровообращения. Условием успешного исхода оперативного лечения является адекватное, патогенетически обоснованное послеоперационное лечение. При возникновении гангрены конечности производится ампутация.
Профилактика. При облитерирующем эндартериите профилактические мероприятия должны быть направлены на исключение воздействия предрасполагающих факторов внешней среды (переохлаждения, вредных условий труда и др.), вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и др.); низкой двигательной активности (гипокинезии), а также на эффективное лечение сахарного диабета и др.
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Варикозное расширение вен нижних конечностей (или хроническая венозная недостаточность, или варикозная болезнь) — это заболевание всего организма. Варикозная болезнь проявляется комплексом клинических симптомов и синдромов, функциональными и морфологическими изменениями во многих органах и системах. При этом заболевании существенно нарушаются системы кровообращения, гомеостаза, минерального обмена и др. Ведущими являются изменения сосудов и тканей нижних конечностей, развивающиеся в результате врожденной или приобретенной недостаточности глубоких и поверхностных вен.
Распространенность. Это заболевание (по данным различных авторов) встречается у 25–35 % взрослого населения. Женщины страдают варикозной болезнью значительно чаще (в 3–5 и даже 10 раз), чем мужчины. Практически у каждой пятой женщины старше 45 лет наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Одинаково часто поражаются как правая, так и левая конечности, но обычно заболевание бывает двухсторонним (А. Н. Введенский, 1988).
Этиология и патогенез. Принято считать, что варикозная болезнь — это полиэтиологическое заболевание, в развитии и про-грессировании которого важное значение придается патологии клапанного аппарата вен. Наиболее существенным фактором в развитии клапанной недостаточности считают врожденную слабость мышечных и эластических волокон венозной стенки, которая обусловлена недоразвитием ее соединительнотканного каркаса.