10. Расскажите о клинической картине варикозной болезни и стадиях ее течения.
11. Какие методы лечения используются при этом заболевании?
Глава 13
Пневмония
Пневмония (воспаление легких) — общее название воспалительных заболеваний легкого, возникающих самостоятельно или как осложнение других болезней. Воспалительный процесс может локализоваться в бронхиолах, альвеолах, промежуточной соединительной ткани.
В зависимости от течения патологического процесса различают острую и хроническую пневмонии.
Острые пневмонии
Острые пневмонии занимают значительное место среди заболеваний внутренних органов. На заболеваемость существенное влияние оказывает время года: частота ее нарастает в январе—марте. Наиболее тяжело болезнь протекает у детей и у людей пожилого возраста.
Этиология и патогенез. В развитии пневмоний основную роль играет инфекция: бактериальная, вирусная. По распространенности процесса различают пневмонию, поражающую долю, — это крупозная, или плевропневмония, и поражающую ограниченный участок (дольку) — это очаговая, или бронхопневмония.
Существуют различные классификации пневмоний по основным этиопатогенетическим и клиническим признакам. Наиболее полная классификация выглядит следующим образом: а) по этиологическому признаку — бактериальные, вирусные, в связи с химическими и физическими раздражениями, смешанные и др.;
б) по клинико-морфологическому признаку — паренхиматозные, крупозные, очаговые, интерстициальные, смешанные;
в) по клиническому течению — остротекущие, затяжные и хронические;
г) по патогенезу — первичные, вторичные;
д) по степени тяжести — легкие, средней тяжести, тяжелые.
Причиной заболевания может быть различная микрофлора: бактерии (пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.); вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.); грибки.
В ряде случаев пневмония является осложнением кори, коклюша, ветряной оспы, бруцеллеза.
Возникновению острых пневмоний способствуют переохлаждение, нарушение кровообращения в легких, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, а также состояния реактивности организма.
В патогенезе важное значение имеют три пути проникновения возбудителей: бронхогенный, гематогенный и лимфогенный. При первичных пневмониях ведущим считается бронхогенный путь заражения; при вторичных пневмониях отмечается эндогенный механизм развития патологического процесса, т. е. гематогенный или лимфогенный.
Клиническая картина. В. И. Маколкин и С. И. Овчаренко (1987) в клинической картине острых пневмоний выделяют следующие основные синдромы:
1) интоксикационный — общая слабость, бледность, снижение аппетита;
2) общие воспалительные изменения — чувство жара, озноб, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка;
3) воспалительные изменения легочной ткани — появление кашля и мокроты, изменения частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов;
4) вовлечение других органов и систем — изменение со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем, желудочно-кишечного тракта.
Очаговая пневмония (бронхопневмония). Это понятие объединяет разнообразные по этиологии, клинике и патогенезу воспалительные изменения легочной ткани. В воспалительный процесс вовлекаются отдельные участки легкого (сегменты, дольки). Преимущественно очаговая пневмония начинается с поражения бронхов; затем воспалительный процесс переходит на альвеолярную ткань, охватывая одну или несколько долек легкого — это истинная бронхопневмония. Значительно реже процесс возникает в результате гематогенного распространения инфекции.
Очаговая пневмония имеет значительный удельный вес среди прочих заболеваний легких и встречается чаще, чем крупозная.
В большинстве случаев острая очаговая пневмония вызывается вирусами; несколько реже причиной ее возникновения становится сочетанное действие вирусов и бактерий.
Довольно часто очаговая пневмония возникает как осложнение у людей, страдающих другими заболеваниями, особенно при длительном вынужденном положении лежа на спине (тяжелая травма, инфаркт миокарда, инсульт). В этих случаях, вследствие нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них, может развиться гипостатическая (застойная) пневмония.
Возможно попадание (аспирация) в дыхательные пути инородных тел (пищевые, рвотные массы и др.) — это может вызвать развитие аспирационной пневмонии.
Очаговая пневмония может возникать также на фоне хронических болезней легких (хронического бронхита, бронхоэктати-ческой болезни и др.).
Еще одной из причин развития очаговой пневмонии может быть закупорка просвета легких бронхов слизистыми и гнойными пробками с последующим развитием ателектазов в легочной ткани.
Огромная роль в патогенезе пневмоний принадлежит состоянию макроорганизма, его иммунобиологическим свойствам. Немаловажное значение имеет снижение защитной функции дыхательных путей при воздействии инфекции.
К предрасполагающим факторам относятся: пожилой возраст, инфекция верхних дыхательных путей, охлаждение (общеизвестна сезонность заболевания) и др.
Начало заболевания нередко не удается точно установить, так как оно развивается на фоне бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Однако у людей молодого возраста заболев ние может начинаться остро и даже с ознобом. Значительно реже отмечаются боль в груди или под лопаткой, общая слабость, го-ловная боль, одышка (последняя чаще наблюдается у людей по-жилого возраста). Температура тела, как правило, повышается; при этом нередко наблюдается ее подъем до 37–38°, иногда до 39°. У людей пожилого возраста и ослабленных больных реакти ность организма ниже, что отражается на температуре, котор является либо субфебрильной, либо нормальной.
Возникающий кашель имеет тенденцию к усилению; при этом количество отделяемой мокроты незначительно, возможна одышка.
Боли в грудной клетке появляются, когда воспалительный процесс переходит на плевру. Лихорадка обычно кратковременная (2–4 сут), субфебрильного типа.
Объективное обследование больных дает возможность установить: гиперемию лица и цианоз губ, дыхание 25–30 в минуту, усиление голосового дрожания, сухие и влажные хрипы в отдельном участке грудной клетки. Диагноз очаговой пневмонии уточняется рентгенологически.
Течение очаговой пневмонии и ее исходы чрезвычайно разнообразны, но протекает она более длительно и вяло, чем крупозная.
Возможные осложнения: абсцесс легкого, бронхоэктазы.
Крупозная пневмония. Это острый воспалительный процесс, захватывающий всю долю легкого или ее значительную часть и характеризующийся определенной цикличностью патоморфологи-ческих изменений в легких (Т. Л. Бручинский и др., 1987).
Возбудителем крупозной пневмонии чаще всего является пневмококк; реже — стрептококк, стафилококк, палочка Фридлендера.
Развитию болезни способствуют застойные явления в легких при сердечной недостаточности, хронические и острые заболевания верхних дыхательных путей, авитаминозы, переутомление. Среди предрасполагающих факторов большое значение имеют рез-кие колебания температуры воздуха, переохлаждение.
В. Х. Василенко и др. (1983) в течении крупозной пневмонии выделяют три стадии: начало, разгар и разрешение.
В стадии начала болезни крупозная пневмония протекает остро: озноб, сильная головная боль, температура тела повышается до 19–40°. Затем появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле. Боль бывает настолько сильной, что больной начинает дышать поверхностно и часто, щадя при дыхании пораженную сторону. Кашель сухой, болезненный.