В зависимости от патогенеза можно выделить четыре типа бронхоэктатической болезни.
1. Бронхоэктазы возникают вследствие воспалительно-дистрофических изменений бронхов, обусловленных развитием хронических гнойных процессов в легком. Характеризуются гнойным расплавлением стенки бронхов с последующим развитием грануляционной ткани и уничтожением их структурных элементов. Эластические волокна исчезают, хрящи и мышцы подвергаются дистрофии. При переходе гнойного расплавления на прилежащую ткань возникает бронхоэктатическая каверна.
Нарушение дренажа бронха сопровождается ателектазами, бронхопневмонией, абсцессами.
2. Бронхоэктазы возникают вследствие нарушения нервно-мышечного аппарата бронхов при отсутствии выраженных деструктивных процессов и характеризуются застоем секрета в их просвете. Основой этого типа заболевания чаще всего являются разнообразные воспалительные процессы в бронхах или легочной ткани. Воспалительный процесс может обусловить распространенное нарушение моторики бронхиального дерева, чем и объясняется появление бронхоэктазов. Очевидно, таким образом возникают острые бронхоэктазы, в основе которых — снижение тонуса гладкой мускулатуры; затем происходит жировая дистрофия мышечных волокон, что, безусловно, сказывается на физиологических отправлениях бронхов (Н. Н. Аничков, М. А. Захарьевская).
3. Бронхоэктазы развиваются вследствие обширных ателектазов. Возникающая при ателектазе разность между внутрибронхиаль-ным и внутриплевральным давлением способствует расширению бронхов.
4. Бронхоэктазы возникают вследствие пороков развития бронхиального дерева. Этот тип заболевания сходен с предыдущим, но встречается реже. Поражение охватывает меньшие сегменты легкого.
Клиническая картина. Основным проявлением заболевания является кашель с обильным выделением гнойной мокроты, иногда с гнилостным запахом. Кашель появляется главным образом утром, после сна, в результате раздражения чувствительных нервных окончаний скопившейся за ночь мокротой при смене положения тела (вставании). Обычно по утрам больной с сильным кашлем выделяет мокроту «полным ртом», т.е. сразу в большом количестве (иногда до 2/3 суточного количества). После утреннего туалета бронхов днем кашель наблюдается редко, по мере накопления мокроты в бронхоэктазах. Кашель и выделение мокроты могут возникать также при таком положении больного, которое способствует наилучшей дренажной (очистительной) функции пораженных бронхоэктазами бронхов.
При сильном кашле могут произойти разрывы кровеносных сосудов в истонченных стенках бронхов и как следствие этого — кровохарканье, вплоть до легочного кровотечения при нарушении целостности крупных сосудов.
Выделение большого количества гнойной мокроты в течение длительного времени приводит к общей интоксикации и истощению организма. Развиваются бледность, похудение, анемия, общая слабость; пальцы приобретают вид «барабанных палочек», а ногти — «часовых стекол» (как при хроническом абсцессе легкого).
Для бронхоэктатической болезни характерны частые обострения бронхолегочной инфекции, особенно в сырую и холодную погоду. У больных повышается температура, увеличивается количество мокроты; в крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Течение болезни длительное — несколько лет и даже десятилетий. В ее развитии условно можно выделить три периода.
Первый {ранний) период протекает часто бессимптомно или с весьма скудными симптомами: наклонностью к простуде, рецидивирующими бронхитами, сухими плевритами, пневмониями, иногда кровохарканиями. Мокрота выделяется непостоянно — обычно слизистая или слизисто-гнойная. «Сухие» бронхоэктазы протекают без выделения мокроты.
Второй период (выраженная бронхоэктатическая болезнь) характеризуется периодически повторяющимися пневмониями и появлением типичных симптомов: выделения большего количества трехслойной мокроты с гнилостным запахом; наличия хрипов под пораженными участками легких; появления «барабанных» пальцев и т.д.
Третий (поздний) период характеризуется дальнейшим развитием гнойного процесса и хронической интоксикацией с тяжелыми осложнениями.
При продолжительном течении бронхоэктатической болезни, при наличии диффузного пневмосклероза и эмфиземы развивается «легочное сердце» с явлениями сердечной недостаточности.
Лечение. В период обострения больным показаны: постельный режим в хорошо проветриваемом и светлом помещении; высококалорийная пища, богатая животными белками и витаминами.
В этот период основное внимание должно уделяться санации (очистке) бронхиального дерева, подавлению активности воспалительного процесса, восстановлению проходимости бронхов.
Одной из важнейших задач лечения является возможно полное освобождение бронхоэктазов от накопившегося гнойного содержимого. Для этого обязательно применение «дренажа положением», т.е. придания больному определенного положения тела, — так называемый постуральный дренаж.
Эффективно также введение антибиотиков через бронхоскоп, внутритрахеально с помощью гортанного шприца или путем аэро-юль-терапии. Чаще всего применяют полусинтетические производные пенициллина (оксациллин, ампициллин), а также ряд новых препаратов, используемых в терапии хронических нагнои-гельных заболеваний легких.
Для лучшего отхождения мокроты назначают отхаркивающие препараты (предпочтительно из трав), а также щелочное питье (до 2 л в сутки). Эффективен лечебный массаж грудной клетки в сочетании с занятиями дыхательной гимнастикой.
Профилактика. Мерами профилактики бронхоэктатической болезни являются: диспансерное наблюдение за больными с хроническими бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение; исключение воздействия на организм вредных факторов (курения, загазованности воздуха, производственных пылевых вредностей); закаливание. Существенное значение имеет борьба с детскими инфекционными болезнями (корь, коклюш, грипп).
Контрольные вопросы и задания
1. Что такое бронхоэктазы?
2. Каковы основные причины развития бронхоэктатической болезни?
3. Назовите основные симптомы этой болезни.
4. Охарактеризуйте течение бронхоэктатической болезни и назовите возможные ее осложнения.
5. Расскажите о лечебных мероприятиях в период обострения бронхоэктатической болезни.
6. Каковы меры профилактики при бронхоэктатической болезни?
Глава 16
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, проявляющееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной брон-хоспазмом, отеком бронхов и гиперсекрецией слизи.
Термин «бронхиальная астма» происходит от греческого слова asthma — «тяжелое дыхание, удушье». Несмотря на многочисленные исследования, эта болезнь до настоящего времени остается до конца не изученной. В мире бронхиальной астмой страдают 100 млн человек, в России — от 7 до 10% взрослого населения; обнаруживается тенденция постоянного роста этого заболевания. Хорошо известно, что бронхиальная астма довольно часто возникает еще в детстве и сопровождает больного в течение его жизни, нередко становится причиной потери трудоспособности и инвалидности даже в молодом возрасте.
Трудности лечения бронхиальной астмы обусловлены значительным изменением клинической картины заболевания, тяжестью его течения, частым сочетанием бронхиальной астмы с другими проявлениями аллергии (в частности, медикаментозной).
В зависимости от факторов, обусловливающих возникновение бронхиальной астмы, различают несколько ее форм.
Атоническая форма развивается при воздействии неинфекционных аллергенов.