Инфекционно-аллергическая форма вызывается различными микроорганизмами.
Эти две формы объединяют большинство случаев заболевания. Однако в ряде случаев конкретный фактор назвать сложно — тогда речь идет о смешанной форме, когда несколько факторов (психический, наследственный, иммунологический и др.), воздействуя по отдельности или в комплексе, могут привести к возникновению приступа удушья.
Этиология и патогенез. Бронхиальная астма является полиэтиологическим заболеванием. Основную роль в ее возникновении играют аллергены — вещества, вызывающие патологическую реакцию; они могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.
К инфекционным аллергенам относятся различные бактерии, вирусы патогенные и непатогенные, гельминты, простейшие. При этом развивается инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Ее причиной становятся различные инфекции верхних дыхательных путей, бронхов, легких.
Помимо инфекционных аллергенов, способствующих возникновению бронхиальной астмы, большое значение имеют неинфекционные аллергены (табл. 1).
В возникновении приступов удушья могут участвовать несколько аллергенов. Помимо аллергенов, провоцирующих приступ удушья, причиной его может стать физическая нагрузка — вследствие усиленного форсированного дыхания при ее выполнении. Приступ удушья может также возникнуть при вдыхании холодного влажного воздуха.
Нередко приступы преобладают в ночное время, во время сна. Возникновение или, наоборот, прекращение приступов под влиянием эмоций, эффективность психотерапии в ряде случаев поз-
Таблица 1
Аллергены неинфекционной природы воляют говорить о существовании особой формы — так называемой психогенной астмы. Некоторые авторы указывают, что у ряда больных одно воспоминание о приступе может вызвать новый приступ астмы.
В патогенезе бронхиальной астмы важное значение имеют функциональные нарушения в центральной и вегетативной нервных системах. Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения, который преобразуется затем в условный рефлекс; этим и объясняется повторяемость приступов астмы.
У женщин часто удается установить связь приступов астмы с появлением менструаций, беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом.
У мальчиков часто наблюдается ликвидация приступов удушья с наступлением полового созревания.
Ведущим механизмом патогенеза при бронхиальной астме является хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве.
Механизмы нарушения проходимости бронхов. С механической точки зрения просвет бронха, представляющий собой полую трубку, может изменяться по трем причинам:
1) при уменьшении диаметра (спазме);
2) при утолщении стенки (набухании слизистой оболочки);
3) при механической обтурации (закупорке) просвета пробкой из слизи.
Вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слои, спазмирована бронхиальная мускулатура, просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой.
В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей.
Роль многих медиаторов еще не ясна, однако совершенно точно известно, что, например, гистамины и простагландины способны (так же, как ацетилхолины) вызывать спазм бронхиальной мускулатуры. Кроме того, эти медиаторы способны расширять микрососуды подслизистого слоя, что вызывает повышение их проницаемости и приводит к набуханию и отеку слизистой бронхов.
В результате выброса медиаторов происходит воспалительная реакция слизистой, которая вызывает раздражение чувствительных нервных окончаний и развитие бронхоспазма по нервно-рефлекторному холинергическому механизму.
В патогенезе бронхиальной астмы и ее прогрессировании определенную роль играют триггерные механизмы. Триггерный механизм — это любой провоцирующий фактор или воздействие, вызывающее первоначальный выброс медиаторов воспаления, концентрации которых достаточно для того, чтобы, вызвав повреждение, отек слизистой бронхов и спазм бронхиальной мускулатуры, «запустить» астму с ее клиническими проявлениями (приступами удушья, одышкой, затруднением дыхания и кашлем).
В настоящее время наиболее частым пусковым фактором астмы являются респираторные инфекции. Другим фактором может стать повышенное содержание аллергена, к которому чувствителен данный субъект. Например, у человека, живущего в средней полосе России, с аллергией на пыльцу амброзии, развившейся когда-то во время отпуска на юге, повторный отдых в этом же месте «запускает» астму.
Триггерными факторами могут быть самые разнообразные воздействия: физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание газов, химических веществ; прием некоторых лекарств; беременность, роды и многие другие.
Итак, триггерный фактор — это дополнительный толчок, который «запускает» уже сформировавшийся, но до поры «дремавший» процесс — бронхиальную астму.
Клиническая картина. Бронхиальная астма может начаться любом возрасте. Описаны наблюдения, когда болезнь развивалась у детей в первые три месяца жизни. Возраст влияет не только на течение болезни, но и на общее состояние больного. Астма у детей, имеющая склонность к рецидивирующему течению, может привести к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника. В пожилом возрасте бронхиальная астма часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Для старших возрастных групп характерно и более частое сочетание бронхиальной астмы с артериальной гипертензией.
Бронхиальная астма, независимо от ее природы, может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У некоторых больных можно проследить тенденцию к периодическим обострениям, когда явления бронхиальной обструкции значительно усиливаются. Обострения сменяются ремиссией, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются.
Существуют три фазы течения бронхиальной астмы:
1) обострение;
2) затихающее обострение (межприступный период);
3) ремиссия (по Г. Б. Федосееву, 1962).
При обострении выделяются различные функциональные состояния внешнего дыхания с различной клинической картиной.
Клиническими симптомами бронхиальной астмы являются удушье, одышка, выделение мокроты, кашель.
При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступов удушья. Вслед за ее отхождением наступает, как правило, облегчение дыхания.
Мокрота слизистая, стекловидной консистенции; иногда отделяется в виде слепков бронхов.
Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая, тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.