Развитию плеврита могут способствовать снижение сопротивляемости организма после тяжелых заболеваний, недостаточное питание, значительное переутомление, охлаждение.
Клиническая картина. Течение болезни определяется локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов. Основные виды плевритов: сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссудативные. Экс-судативные плевриты в свою очередь по характеру выпота делятся на серозные, гнойные, геморрагические, смешанные. Причинами возникновения сухого и серозного (серозно-фибринозного) плевритов чаще всего становятся туберкулез легких, пневмонии, ревматизм и другие диффузные заболевания соединительной ткани. По локализации выпота различают парокостальные, диафраг-мальные, парамедиастинальные и междолевые плевриты.
Сухой, или фибринозный, плеврит. Как самостоятельное заболевание значения не имеет. Чаще всего представляет собой проявление скрыто протекающей туберкулезной инфекции.
Для сухого плеврита наиболее характерным симптомом является боль в боку, усиливающаяся при вдохе или кашле. Болевые ощущения уменьшаются в положении лежа на пораженном боку. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки; в легких выслушиваются ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны, шум трения плевры.
Температура тела чаще субфебрильная; могут быть ознобы, ночной пот, слабость.
Для диафрагмальных сухих плевритов характерны боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер; порой отмечаются икота, боли в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боли при глотании. Тип дыхания — грудной, с участием лишь верхней части грудной клетки. В нижней ее части отмечается усиление болей при глубоком вдохе. Этот вид плеврита распознается путем рентгенологического исследования; при этом выявляются высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности на больной стороне.
Течение сухих плевритов благоприятное; продолжительность болезни — 10–14 дней, однако возможны рецидивы.
Выпотной, или экссудативный, плеврит. В начале плевральной эк-ссудатации отмечаются боль в боку, ограничение дыхательной подвижности на пораженной стороне грудной клетки, шум трения плевры. Процесс сопровождается сухим кашлем, порой мучительным.
По мере накопления выпота боль в боку исчезает. Появляются ощущение тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз. Отмечается некоторое выбухание пораженной стороны; при этом межреберные промежутки сглаживаются. Перкуторно над экссудатом выявляется тупой звук; при аускультации в области тупого звука определяется резко ослабленное дыхание. Выше границы экссудата дыхание бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха.
Большой выпот вызывает смещение сердца в здоровую сторону (рис. 19) и значительные нарушения функции внешнего дыхания за счет нарушения его механизма: уменьшается глубина дыхания, оно учащается. Методами функциональной диагностики выявляется снижение показателей внешнего дыхания (жизненной емкости легких, резервов вентиляции и др.). Возникают также нарушения в деятельности сердеч-но-сосудистой системы: уменьша- Экссудативный плеврит ются ударный и минутный объем сердца вследствие уменьшения присасывания крови в центральные вены из-за вентиляционных нарушений; наблюдаются смещения сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах; развивается компенсаторная тахикардия, АД имеет тенденцию к снижению.
Течение экссудативных плевритов, особенно инфекционной природы, характеризуется фебрильной температурой тела (до 38–39°), с выраженной интоксикацией и повышением СОЭ.
При гнойном плеврите наблюдается ремиттирующая температура — резкое повышение по вечерам и снижение к утру. Если столь значительные колебания температуры тела появляются при серозно-фибринозном плеврите, это означает, что процесс приобретает гнойный характер. У больных постепенно нарастает одышка (до 30–40 дыханий в 1 мин), возникает тяжесть в боку.
Степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости: чем больше количество выпота, тем значительнее одышка — вплоть до того, что больной вынужден принимать сидячее положение.
Общее состояние больных, как правило, тяжелое (особенно при гнойном плеврите); помимо одышки, отмечаются слабость, потливость. При осмотре видно, что пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Обычно экссудативный плеврит длится 3–6 нед. В случае присоединения туберкулезного процесса с поражением плевральных листков течение болезни более затяжное, иногда до нескольких месяцев.
После рассасывания экссудата возможно появление плевральных спаек или сращений между листками плевры, которые могут привести к ограничению подвижности легких и диафрагмы, деформации грудной клетки и некоторому смещению органов грудной полости. На этом фоне могут развиться дыхательная, а порой и сердечно-сосудистая недостаточность.
Лечение. Комплексное; прежде всего необходимы активное воздействие на основное заболевание и раннее активное лечение плеврита (при экссудативном плеврите проводится в стационаре). Методика лечения складывается из следующих компонентов: 1) анти-биотикотерапии при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленной химиотерапии при плевритах другой этиологии; 2) санации плевральной полости путем эвакуации экссудата; при необходимости — промывания полости антисептическими растворами.
Предупреждение образования спаек достигается с помощью специальных физических упражнений в сочетании с дыхательными; этому способствует также массаж межреберных промежутков и грудной клетки. С целью мобилизации защитно-иммунобиологических реакций организма используют рациональный режим, витаминизированную диету с достаточным количеством белка, ограничением потребления жидкости и соли.
Существенное место занимает симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники; иммобилизация пораженной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли); препараты, успокаивающие кашель; при необходимости — сердечнососудистые медикаментозные средства.
Профилактика. Профилактические мероприятия состоят в предупреждении и лечении тех болезней, которые способствуют возникновению плевритов — туберкулеза легких и неспецифических легочных заболеваний. С целью повышения защитных сил организма рекомендуются закаливание, физические упражнения и т.п.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение плеврита. Перечислите виды плевритов.
2. Назовите основные причины возникновения плеврита.
3. Расскажите о клинических проявлениях сухого и экссудативного плевритов.
4. Какие методы и средства используются при лечении плевритов?
5. В чем заключается профилактика плевритов?
Глава 19
Туберкулез легких
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, поражающее различные органы и системы человеческого организма. Наиболее часто стойкие патологические очаги возникают в легких. Для этого заболевания, помимо специфического воспаления пораженной ткани, характерна выраженная общая реакция организма.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается около 15 млн больных открытой формой туберкулеза. Ежегодно туберкулезом заболевают около 4 млн человек, а умирают — более 0,5 млн человек.
Туберкулез поражает различные органы и системы организма, причем это может произойти в самом раннем возрасте.
Туберкулез легких является самой распространенной формой этого заболевания.